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TUhjnbcbe - 2022/8/16 18:58:00
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妇人分娩或流产后百日内,因调护不慎而出现的以肢体、关节、肌肉疼痛、重着、酸楚、麻木,筋脉拘挛,屈伸不利,怕风、怕凉为主要表现的痹病,称为“产后痹”。

国医大师路志正认为该病系妇人产后多虚、多瘀,又感寒、冒湿而发病,病机虚实夹杂、表里兼夹、寒热错杂。现将路志正运用八纲辨证辨治产后痹经验总结如下。

辨证经验

.辨阴阳偏盛

产后痹在发病之初未得到及时治疗,或误治失治而迁延不愈者,由于患者脏腑阴阳偏盛不同而症状有异。

若患者先天禀赋薄弱,饮食不节,七情过极,作息紊乱等损伤脏腑功能,致脾肾阳虚,温煦推动能力减弱,阳虚生内寒,出现遍身冷、面白、浮肿、五更泻、小便清长、腰酸脚弱、舌淡苔白、脉沉细无力,治以温阳散寒、蠲痹通络,处方以阳和汤加减。

若患者肝肾阴虚,虚热内生,经脉失养出现关节红肿、屈伸不利,及午后低热、五心烦热、颧红、面赤、尿赤便结、耳鸣、口干、头晕、舌红少苔欠津液、脉细数等虚热内扰之候,则治以滋阴增液、荣筋通络,处方以路志正自拟养阴蠲痹汤(生地、山药、山萸肉、枸杞子、茯苓、丹参、赤芍、白芍、路路通、露蜂房、鸡血藤、豨莶草)加减。

2.辨表里虚实

产后痹在发病之初,感受外邪,常表现为恶寒、发热、畏风、怕冷、鼻塞、出汗、关节红肿、皮肤焮热等症状,脉浮数或浮滑而数或脉浮紧。标志着外邪尚在表,未深入脏腑经络。

医家必须抓住治疗时机,在扶正的同时给予祛风散寒、疏风清热、利湿通络之品,以防外邪入里。然治疗过程中气虚、血虚孰轻孰重,感邪孰轻孰重,感邪寒热属性如何,需根据患者症状、舌脉具体分辨。

产后痹发病之初,因虚致实,表实里虚,里虚为本,表实为标,虚实夹杂。

气虚而温煦不足,易生内寒;气虚而气化不足,水湿内生;气虚则推动乏力,精血津液不能濡养脏腑、经络、四肢百骸,寒湿痹阻经络而出现关节疼痛、重着,肌肤麻木不仁,怕风怕冷等症状。治以益气固表、祛风通络,方取*芪桂枝五物汤加减。

血虚则不能濡养四肢经络,出现肌肤麻木不仁;肝主筋,其华在爪,肝血不足则筋脉拘挛、爪甲色白、无光泽;心主血,血不养心则心悸、失眠,舌淡嫩苔白,脉细弱无力或细数,治以养血荣筋、祛风通络,方取《素问病机气宜保命集》血风汤(秦艽、羌活、防风、白芷、川芎、白芍、当归、地*、白术、茯苓)加减。

3.辨寒热偏盛

产后痹亦属痹病范畴,感受风寒湿热外邪是重要发病因素,辨证多从发病原因、症状及皮肤切诊来辨别寒热。

症状表现为关节冷痛、走窜疼痛,得温则舒,伴畏寒喜暖、小便清长、舌质淡红苔白、脉沉紧者,治疗应在益气温阳基础上,佐以羌活、独活、防风、海风藤等辛温类祛风除湿药,以协助解表散寒。

若感受湿热,或患者素体热盛,受湿后,日久酿生湿热,症见肌肤焮热、关节灼热、红肿疼痛、口干欲饮、便干尿赤、舌红少津、脉细数者,治宜健脾利湿,佐以忍冬藤、秦艽、防己、络石藤等,以清热除湿、透达内外。

路志正强调了解产后痹的起因、变化、转归,结合舌脉,寻找主症、兼症,分辨本虚标实的部位及因果关系,遵循疾病的规律来治疗。

由于患者表里寒热虚实兼夹错杂为患,宜详询病史,结合病史长短、发病季节、居住环境、既往体质状况、既往病史,制定恰当的治疗原则。同时,产后病多为气血不足、脏腑虚损,如误用消导、破血逐瘀、顺气耗气、寒凉之品,易犯“虚虚”之戒。

另外,路志正非常重视产后病的情志调摄,嘱患者放松精神,保持心情愉悦,则肝气调达舒畅,气顺则血调,利于疾病康复。生活起居上要注意室内通风,保持空气清洁干燥。适当做较为和缓的运动,如八段锦、太极拳等。同时注意劳逸结合,避免劳累。

典型医案

叶某,女,36岁,年0月20日初诊,主诉“全身关节肌肉疼痛4年余”。

患者4年前足月顺产一子,产时乏力,产程较长。由于时值初冬,室内潮湿寒冷,产后次日则渐感全身肌肉关节疼痛,以手、脚指趾关节酸胀、僵硬、疼痛为著,未引起重视,未予治疗。之后逐渐波及颈项、后背、腰、四肢,遂开始求治,排除风湿免疫性疾病后,辗转求治于中西医4年,收效甚微,而病情日重。

刻下:全身肌肉关节疼痛,以颈项、后背、腰,四肢走串疼痛、酸痛、灼痛为主。四肢颤动、麻木、活动后可缓解。伴怕风、怕冷喜暖、心悸、出汗、气短、乏力、目刺痛、口干口苦。纳可,小便*,大便日一行,黏滞不畅。入睡困难,睡中易醒或整夜不能入睡。舌体胖,舌质淡,边有瘀斑,苔薄白。脉弦细数。月经如期,量少,有血块。

辨证为气血两虚,经脉失养,治以益气和营,养血疏风。

处方:太子参2g,生*芪5g,桂枝8g,白芍2g,炒白术2g,当归2g,秦艽2g,炒枣仁5g,豨莶草5g,地龙2g,鸡血藤5g,炒山药5g,旱莲草2g,女贞子2g,生龙牡各30g(先煎),苦参6g,生姜片,大枣2枚。4剂,水煎服,每日剂,分早中晚3次温服。

年3月6日二诊:睡眠可以安卧7小时。四肢走串疼痛、酸痛、麻木、四肢肌肉痉挛、乏力、心悸、气短均十去其七。伴乘车则头晕欲吐、头痛、眼眶痛、视物模糊、牙宣而不坚。畏风寒凉水,平素口苦、纳呆、尿*便软。值月经第5天,未见经净之势,经色黑、夹血块、量少、月经时诸症加重。舌体中质淡红,舌边尖红,苔薄*。脉细弱。

治以益气固卫、温经通络、运脾和胃、兼顾肾气。

处方:太子参2g,生*芪5g,生白术2g,姜半夏9g,炒山药5g,当归2g,桂枝3g,炒白芍5g,炒三仙各2g,苦参6,仙鹤草5,阿胶珠(烊化)6g,制何首乌2g,生龙牡各20g(先煎),陈皮8g,生姜片,大枣2枚。4剂,水煎服,每日剂,分早中晚3次温服。

患者生产时值安徽初冬,室内潮湿寒冷;产程较长,努力挣扎,耗伤气血;产后血室大开,腠理疏松,感受寒湿邪气。经络失荣加之寒湿阻滞脉络,不荣则痛、不通则痛。血虚不能濡养经脉而四肢颤动、麻木;肝血不足,目失所养而目刺痛;血不养心则心悸。

患者患病后迁延4年,未予恰当治疗,久病及肾,伤及肾阴;久病失治,情志不舒,郁怒伤肝,肝火内生,伤及肝阴。肝肾不足,阴虚阳亢则失眠、口干、小便*。

综上所述,患者气血两虚,肝肾阴虚,经脉失养;寒湿留滞经络,不通则痛。治以益气和营,滋阴养血,祛风通络。

处方*芪桂枝五物汤合二至丸加味。药仅4剂,求治4年顽症已大减。

本案体现了国医大师路志正审慎的辨证思路,精当的处方用药,为吾辈学习中医辨证论治作了示范。

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