前言
医案均选自《中国百年百名中医临床丛书·胡希恕》。试以辨析胡希恕先生医案。目的在于一来可供各位同道参考；二来可以提高自身临床思辨能力。
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01
马某，女，病案号：初诊日期：年10月31日：右上下肢关节痛、两手麻木三个月。今年8月1日不慎摔倒，发生四肢不能动，十多天后虽能动，但出现右肩关节、右下肢疼，两手麻木不能紧握，汗出恶风，舌苔白，脉弦细。胡老处方：生*芪五钱，桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，苍术三钱，茯苓三钱，防己三钱，大枣四枚。
结果：11月6日复诊，上药服六剂，汗出减少，右上肢减，两手麻木皆减轻，但仍握拳不紧，右臂时感刺痛。仍继服上方，增生*芪为八钱。11月20日三诊，汗出已很少，两手麻木明显减轻，左手已能正常握拳，右手仍不能紧握，右臂外侧刺痛减，仍继服上方12剂，诸症已。辨证分析：患者未见精神困倦、下利不止、脉无力等机能衰退情况，考虑为三阳病。“阳明之为病，胃家实是也”；“阳明病外证云何？身热、汗自出，不恶寒反恶热也”。此处虽有汗出，但未见脉数、烦躁、舌红、口渴思饮、大便干等热象，故排除阳明病。反观以上症状，均表现为向上、向外抗邪的趋势，结合患者右肩关节、右下肢疼，考虑为太阳病。继辨虚实，汗出恶风、两手麻木不能紧握、脉细显然提示表虚津液不足；脉细也可见于津血不足，未见心中悸而烦、心动悸、面色萎*等血虚之候，故排除之。脉弦、苔白主水饮，六经已定，可知水*在表。未见舌暗、唇口干燥、出血病史等，排除瘀*。综合以上分析：六经—八纲辨证为太阳病兼津液虚、水*；病位在表的，症状表现存在麻木的经文，脑海里首先应该想到的是“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，*芪桂枝五物汤主之。”观此方，由*芪、白芍、桂枝、生姜、大枣组成，方中桂枝、白芍、生姜、大枣均可补津液，与病机津液虚相符；*芪可以实表，可利水，与表之水*病机相符。此方病机已基本对应，为何胡老会加入苓术？病位在表，伴水*为害，症状表现存在汗出恶风的经文当联想到防己*芪汤经文：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己*芪汤主之”。此方由防己、*芪、苍术、甘草、生姜、大枣组成，病机与*芪桂枝五物汤基本相同，均为表虚伴有水*。不同的是，防己*芪汤偏祛水为主，而*芪桂枝五物汤偏补虚为主。此二方单独看，均符合六经—八纲辨证病机，究竟如何选择？反观患者症状，汗出恶风，落在了防己*芪汤经文；两手麻木落在了*芪桂枝五物汤经文。因此，可以考虑以此二方相合。同时，汗出恶风症状，亦容易让人联想到桂枝汤经文：“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”。但为何甘草被去掉了？胡老在《胡希恕金匮要略讲座》一书中，对于*芪桂枝五物汤的认识有这样一段话：“这个方子（*芪桂枝五物汤）就是桂枝汤去甘草（加*芪），为什么去甘草？它要针引阳气，让气外达，快药不用甘草，甘草这个药缓”。由此可知，胡老去掉甘草，是考虑此人表虚甚，甘草有碍补药的发挥。综合以上分析，辨得方证：*芪桂枝五物汤合防己*芪汤去甘草方证。二诊时，诸症皆减轻，胡老增加*芪用量，此为加大补表虚之力。小提示：目前