一
上节讲到，病人因下肢水肿伴活动后喘憋前来就诊，诊断扩张性心肌病，心功能不全。
心源性水肿，属中医“心水”、“支饮”、“正水”范畴。《金匮·水气病脉证并治第十四》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”
存在端坐呼吸（不得卧，烦而躁）、全身水肿（身重），尤以下半身为甚（阴肿）。
“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，强调心源性喘憋、咳嗽。
“正水，其脉沉迟，外证自喘”，强调心搏出量减少，有效循环血量减少，脉象显示虚象。心肺循环减慢，肺内气体交换障碍，因此喘息。
“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”
即心功能不全导致的体循环淤血，消化道淤血、肝脏淤血肿大，影响消化吸收和胃肠道蠕动，导致腹泻。有效循环血量减少，引起肾前性少尿。肝淤血导致激素分泌异常，引发月经失调。
综合“心水”、“支饮”、“正水”，其临床共同表现为胸闷气短、心悸浮肿等。古方常用泽泻汤、苓桂术甘汤、五苓散、真武汤、四逆汤、附子汤、葶苈大枣泻肺汤、木防己汤等加减。
治法在于益气（白术、*芪、甘草）、利水/化饮（茯苓、芍药、生姜、泽泻、防己、葶苈子）、温阳（干姜、附子、桂枝、细辛）。
二
治法如何权衡？按照传统的观点自然应该从辨证出发。印会河先生将其分为两型，一为心阳不足型，强调水肿主要见于胃院部，“心下坚筑”、“心下坚，大如盘，边如旋盘”，同时有心跳气短等心系症状。
二为肾阳式微型，强调水肿见于下肢或在脐下，伴有头眩，筋惕肉瞤，小便短少，行动气喘等肾阳不足证候。清阳之气不能上升入头，故头眩。水气停渍于内，阳气不得通行，故见筋惕肉瞩。水不化气，气不化水，故见尿少。肾虚不能纳气，故见行动气喘。
前者以苓桂术甘汤加泽泻汤，后者以真武汤加味[1]。但二方相差其实不大，仅就附子、芍药数味，似乎不必成为权衡再三的依据。
近代以降，中医界学者在抓病机、选效药的研究道路上走得较远。一方面强调活血化瘀的作用，一方面丰富了益气、利水治法的内涵，继续挖掘并补充了有效的方药。
国内最早开展心衰研究的前辈，医院气血研究室的创建者，廖家桢先生认为，心衰的病机主要在于气虚血瘀，阳虚水泛，涉及心肺、脾肾四脏。本虚标实，气虚为本，瘀血阻滞，水饮内停为标[2]。
提出在原有益气、利水、温阳的治法上增加活血、和胃，创立了心衰基本方：
*芪10～15克，*参10克，益母草10～12克，泽兰10克，炙附片6～10克，制半夏10克，北五加皮4～10克。
其中，北五加皮是重要的益气药、强心药，由于富含强心苷，效果显著，但容易产生副作用。
如陈可冀院士所言：“传统中药中，含强心甙的药物不少，如北五加皮甙、苦葶苈子、*夹甙、万年青、福寿草甙及铃兰甙等，均有效，但由于多数为混合甙，药代动力学研究不足，所以掌握剂量上有些困难，尤其是由于老年人肾小球滤过率随年龄而减低，更应注意。”[3]
所以北五加皮的用量，应根据体重大小酌情用药，成人体重约五十公斤者，一般每剂4克，开始服二天后酌情增减[4]。
另外对顽固性心衰者，心脏扩大，对洋地*类药耐受量小者，北五加皮的用量亦小。若用量超过本人适用量者，即可出现类似洋地*类药物对心脏的*性反应。该药有部分病人服后出现恶心呕吐，故佐制半夏以预先和胃。
三
有趣的是，在古代的文献当中，五加皮并非利水主药，而在于补肝肾、祛风湿。《本草纲目》载五加皮“补中益气，坚筋骨，强意志，久服轻身耐老”，与水肿基本无涉。
另外，也涉及到品种的迭代。按张廷模老师的研究，古代使用的五加皮多为刺五加，是五加皮的一种特殊品种。
经过苏联药理学家的充分研究，发现刺五加具备较多药理作用，与人参类似，长于滋补强壮，治疗气虚、体倦乏力，或者妇女更年期，药效可观，因此刺五加从五加皮中分离出，现在作为一个单独的品种。
《证类本草》中唐慎微引民间谚语：“不要金玉满车，宁要五加一把”，便是充分肯定了它的补虚作用。
长于消肿的，是北五加，并非源于五加科的细柱五加，而是萝摩科的杠柳。杠柳皮，因其气味芬芳，故又称香五加、香加皮。此药有*，补益作用不显[5]。
此基本方以参芪益气，益母草、泽兰活血利水，附片、北五加皮温阳利水，制半夏化痰止呕。应用该方治疗心衰，每日一剂，甚可停用洋地*类药物，观察百余例约三至五天，心衰诸症状基本可缓解。
治法之外，中医界对心衰的病程也展开了研究。
医院的许心如先生最早提出心功能分级和证候的关联性。他发现，轻度心衰者，只有“劳则心慌”。即于中等程度以上劳动后方有心率增快及气短。一般情况下可以胜任日常工作及轻度体力劳动与家务。并无其它不适。此类病人只有本虚（心气虚）的表现，而无标证表露。
重症心衰者“动则心慌气急”，即于活动后出现心率快，呼吸短促，并经常咳嗽喘，痰稀胁痛，水肿、紫绀等，此类病人除心气极虚外，或有肾虚不纳气，中气不足等。咳嗽、痰稀、水肿、胁痛，或紫绀，是因痰饮、水湿、瘀血之邪所致，为标实。此型多见于急诊室及住院病人之中，病情危重。
此二类病人病情差异较大。本虚程度之轻重常与标症的多少与缓急相平行，即本虚重则标实重，二者相辅相成。并且与西医诊断心衰程度相一致。根据这个特点，辨病与辨证相结合。则有章可循。因此，许先生总结如下：
心功能Ⅰ级：可以胜任一般体力劳动。很少有自觉症状，并很少就医。
心功能Ⅱ级∶相当于心衰I度。此时劳动稍受限制，中等以上体力劳动即感心悸，气短。平静时仅有轻度倦怠无力，结合舌脉辨证属虚证。如心脾肾气虚或气血双亏。治疗以培补为主。常用归脾汤、补心丹或肾气丸等。
心功能Ⅲ级∶相当于心衰Ⅱ度。此时担负轻度体力劳动即感心慌气短，呼吸短促及咳嗽。平静时已有头晕，倦怠无力及水肿等。结合舌脉辨证属本虚标实。除心脾肾阳（气）虚外，并有痰饮水湿与瘀血。治疗以培补心脾肾，兼化痰利水，活血化瘀。常用方实脾饮、真武汤、生脉饮、五皮饮、血府逐瘀汤等。
心功能Ⅳ级：相当于心衰Ⅲ度，大部分心功能很差，在安静时已有心悸，呼吸困难，不能平静，肝大水肿、紫绀等动则加重。结合舌脉辨证属本虚已极，邪实为患，痰饮阻肺，水气凌心。或痰血瘀阻，肺气壅塞、气道不利，宗气不得外达。治疗有两种方法，温阳利水，攻补并用。真武汤加减治疗，或者急则治其标，泻肺利水益气，葶苈大枣泻肺汤加减治疗。
在心功能Ⅳ级的治疗上，采用泻肺利水、益气活血为主的基本方，相比于廖氏的处方，许氏增加葶苈、桑白皮两味泻肺利水之药，并不注重温阳。
基本方如下：葶苈子、桑白皮、生*芪（或太子参、*参）、丹参（或赤芍）加减治疗。
医院心内科共治例心衰病人，其中单纯中药治疗30例，显效与好转各15例，好转率令人称奇。在西药无效情况下加用中药者，75例其中显效28例，好转46例，也堪为显效[6]。
许先生的研究其实有两大贡献，一是实现了对病程的提早干预，体现出中医未病先防的宝贵思想，《素问四气调神大论》：“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”若是都等到心功能Ⅳ级或更重时求医，勉力为治，纵或有效，预后也不会太好。
二是即使心功能Ⅳ级，也在原有治疗的基础上提出了较为有效的方药。其中，桑白皮是较为精辟的主药。其功效穿越古今，牵扯出一段颇有争议的公案，欲知其详且看下回。
参考文献
[1]印会河.中医内科学新论[M].北京：中国中医药出版社.:-.
[2]郭维琴,赵忠印,曹继平,廖家桢.心力衰竭中医辨证论治初探[J].中医杂志,(01):15-16.
[3]陈可冀,董泉珍.传统医药治疗心力衰竭的研究评述[J].天津中医,(05):31-37.
[4]心力衰竭的中医辨证论治[J].北京中医,(03):9-13.
[5]张廷模.临床中药学讲稿[M].北京：人民卫生出版社.:76-79.
[6]许心如,魏执真,许信国,韦懿馨,高育华,*丽娟.心衰合剂治疗充血性心力衰竭30例临床观察[J].中医杂志,(11):25-26.
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