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TUhjnbcbe - 2022/6/18 17:57:00
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牛按:今天一起学习高建忠先生讲九味羌活汤!

九味羌活汤

九味羌活用防风,

细辛苍芷与川芎,

黄芩生地同甘草,

三阳解表宜变通。

九味羌活汤方歌的前三句在讲药物组成,第四句在讲九味羌活汤的精髓。学习九味羌活汤,一定要谨记4个字:表寒里热。下面我们一起学习高建忠先生的认识,增强对九味羌活汤的了解。

九味羌活汤“治杂病有神”

——解读川芎肉桂汤

高建忠山西中医学院

王好古在《此事难知》中指出九味羌活汤为“易老解利法”,“增损用之,其效如神”,并谓“此是口传心授”。同时指出:“九味羌活汤不独解利伤寒,治杂病有神。”“中风并三气合而成痹等证,各随十二经上、下、内、外、寒、热、温、凉、四时、六气,加减补泻用之。”

既然是易老口传心授之法,李东垣也该得到传授的。但东垣著作中似乎并没有提及此法。一日读《兰室秘藏》,见“腰痛门”中第一方为川芎肉桂汤,见其组方驳杂,与东垣补中类方迥别。仔细剖析,恍悟,此方即“易老解利法”用于杂病之变方,书中所载方案即九味羌活汤“治杂病有神”的典型范例。

《兰室秘藏?腰痛门》原文:“川芎肉桂汤:丁未冬,曹通甫自河南来。有役人小翟,露宿寒湿之地,腰痛不能转侧,两胁搐急作痛,已经月余不愈矣。《腰痛论》中说:皆为足太阳、足少阴血络中有凝血作痛,间有一二证属少阳胆经外络脉病,皆去血络之凝乃愈。其《内经》有云:冬三月,禁不得用针,只宜服药,通其经络,破其血络中败血,以此药主之。酒汉防己、防风(以上各三分),炒神曲、独活(以上各五分),川芎、柴胡、肉桂、当归梢、炙甘草、苍术(以上各一钱),羌活(一钱五分),桃仁(五个,去皮尖,研如泥)。右咀,都作一服,好酒三大盏,煎至一大盏,去柤,稍热,食远服。”

本案病起于“露宿寒湿之地”,病因为风寒湿邪外侵。症见“腰痛不能转侧”,考虑足太阳膀胱经和足少阴肾经受邪;“两胁搐急作痛”,考虑足少阳胆经受邪;病程“已经月余”,考虑邪阻血瘀,凝滞经络。治疗以九味羌活汤加减祛风除湿,散寒通经,活血通络。

九味羌活汤原方组成为:羌活、防风、苍术、细辛、川芎、香白芷、生地黄、黄芩、甘草。上案方中以羌活、防风、苍术、炙甘草祛风除湿,散寒通络止痛。川芎活血祛风,通络止痛。病症为腰痛而非头痛,故不用细辛、香白芷,而用独活、柴胡。从药物归经分析,羌活“太阳经本经药也”,防风“太阳经本经药”,川芎“少阳经本经药”,柴胡“少阳经、厥阴经行经之药”,独活“足少阴肾经行经之药”。诸药合方,共祛足太阳膀胱经、足少阴肾经、足少阳胆经之邪。无“少阴心热”与“太阴肺热”,故不用生地黄、黄芩。寒湿久滞经络,久郁必有伏热,故用防己“去留热,通行十二经。”同时加用辛甘热之肉桂治寒,用“气暖,味甘”之炒神曲“益胃气”。因正值“冬三月”,为东垣“随时用药”之例。加用桃仁“苦以泄滞血,甘以生新血”,伍川芎以治瘀通经络。方中防己用酒防己,取其通经络。煎药用“好酒三大盏”,取其“主行药势”,“能行诸经不止”,亦着眼于通行经络。

通过上述分析,我们可以看出,川芎肉桂汤实为九味羌活汤去细辛、白芷、黄芩、生地,加独活、柴胡、防己、神曲、肉桂、桃仁、当归梢而成。这种加减贯彻了李东垣主张的“临病制方”、“随时用药”及“引经报使”等组方理念。也是易水学派一贯主张的“古方今病不相能”的临证体现(在东垣眼中九味羌活汤亦为“古方”)。方中川芎、肉桂并非主药,以川芎、肉桂名汤者,盖突出冬季寒凝和久病瘀阻之意。

本案之所以选用九味羌活汤加减,主要是考虑到风寒湿三邪痹阻为病之本,瘀血阻滞为病之标,而九味羌活汤为解利风寒湿邪之神方,含“治病求本”之意。

本案为外感病证,与内伤无涉,故东垣用药全从邪实着眼,所谓“六淫客邪,皆有余之病,当泻不当补”(《内外伤辨惑论》)。可见,东垣善用人参、黄芪、炙甘草等甘温之药,是为内伤病证所需,而非偏执。

当代医家张琪临证治疗腰痛每用川芎肉桂汤,在《张琪临证经验辑要》中写道:“此方为治风寒湿夹瘀血之腰痛为宜,笔者用之屡获良效。”可谓识本方者。书中又写道:“原方量不必拘泥,可变通应用。”又属“古方今病不相能”。扩而广之,本方加减(即组方之法)又可用于风寒湿邪夹痰阻者、夹肾虚者、夹脾虚者等等。明此,即明“治杂病有神”一语。

(本文原载于《中国中医药报》年1月19日第4版)

文字:高建忠

图片:网络

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