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TUhjnbcbe - 2022/5/6 17:45:00

作者:张泽丞、赵夕谂,山东中医药大学中医学院;邱红明,山医院来源:张泽丞,赵夕谂,邱红明.基于“血不利则为水”理论探讨全膝关节置换术后患肢肿胀的病机和诊治[J].中医正骨,,34(3):66-68.

全膝关节置换术(totalkneearthroplasty,TKA)是治疗严重膝关节疾病的常用方法,可以有效改善临床症状、提高患者的生活质量,然而术后容易出现患肢肿胀,可影响患者的治疗满意度。本文基于“血不利则为水”理论,对TKA术后患肢肿胀的病机、诊断和治疗方法进行了探讨。

全膝关节置换术(totalkneearthroplasty,TKA)是治疗严重膝关节疾病的常用方法,可以有效改善临床症状、提高患者的生活质量,然而术后容易出现患肢肿胀,可影响患者的治疗满意度。TKA手术本身即是一种创伤,可使膝部络脉受损,营血离经,瘀滞于皮肤腠理,从而出现患肢肿胀。

“血不利则为水”理论源于《金匮要略》,临床常用此理论指导妇科病等疾病的治疗。我们通过临床实践发现,采用活血祛瘀、温阳利水法治疗TKA术后患肢肿胀效果良好。

本文基于“血不利则为水”理论,对TKA术后患肢肿胀的病机、诊断和治疗方法进行了探讨。

一、“血不利则为水”理论概述

“血不利则为水”载于《金匮要略·水气病脉症并治第十四》,原文为“寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿。少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通。经为血,血不利则为水,名曰血分”。

中医理论认为,人体一切正常水液统称津液,津液和血液同由水谷精微化生,二者之间可以相互滋生、转化;但若津液代谢障碍,则可出现水液停聚的病理变化。《金匮要略心典》载“曰血分者,谓虽病于水,而实出于血也”,《血证论》载“血得气之变蒸,亦化而为水”:这些均提示水与血可互为因果。

二、基于“血不利则为水”理论探讨TKA术后患肢肿胀的病机

1、阳虚

《景岳全书》载:“故凡病水者,本即身中之血气,但其为邪为正,总在化与不化耳。水不能化,因气之虚,岂非阴中无阳乎?此水肿之病,所以多属阳虚也。”人体内的血与水可以互化,两者之间存在动态平衡。水为阴,阴主静,而阳主动,因此“水不能化”的原因多为阳气虚衰。TKA术后患肢肿胀可能与患者术后阳气受损,患肢“水不能化”有关。

《素问·生气通天论》载:“因于气,为肿,四维相代,阳气乃竭。”我们认为,“因于气”中的“气”指外感邪气;“为肿”的原因是阳气受损、营血运行乏力;“四维相代”即四肢更迭水肿,这提示体内水液停聚或泛溢,可加重阳虚程度。TKA术后早期患者阳虚明显时,治疗中应注意顾护阳气,避免导致阳气衰竭。

2、血瘀

《灵枢·百病始生》载“凝血蕴裹而不散,津液涩渗,着而不去,而积皆成矣”,提示凝血瘀滞不散,可使津液输布不畅,留于筋肉腠理之间,形成水液停聚等证。

《证治汇补》载“瘀肿皮肤光亮,现赤痕血缕,乃血化为水也”,提示血瘀可导致血化为水,表现为“赤痕血缕”;此处的“瘀肿”与《丹溪心法·水肿》所载之“血肿”类似,即“其皮间有红缕赤痕者,此血肿也”。TKA术中切开、剥离软组织时可损伤膝部血管,术后血溢脉外,可出现红缕赤痕;因此TKA术后患肢肿胀与“瘀肿”“血肿”类似。

《血证论》载“吐血咳血,必兼痰饮,血虚则精竭水结,痰凝不散,失血家往往水肿,瘀血化水,亦发水肿,是血病而兼水也”“血多气少,气不胜血故不散,或纯是血质,或血中裹水,或血积既久,亦能化为痰水,水即气也”,提示水液代谢失常与瘀血有关。水与瘀血相互影响,瘀血可导致水停,而水停可加重瘀血。《血证论》载“血结亦病水,水结亦病血”,《医碥》载“有先病水肿而血随败者,有先病血结而水随蓄者”,《金匮要略心典》载“血分者,因血而病为水也。水分者,因水而病及血也”:均提示瘀血和水停关系密切。

三、基于“血不利则为水”理论探讨TKA术后患肢肿胀的诊断

《景岳全书》载“盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾”,提示水液代谢失常与肺脾肾三脏有关。

TKA术后患肢肿胀与肺脾肾功能失调引起的全身性水肿不同,前者多由局部血与水关系失调所致,因此常表现为胫前凹陷性水肿。《石室秘录》载:“水肿之病,必须以手按足面如泥者,始可用此二味正治。否则,按之不如泥,随按而皮随起者,非水也,当作气虚、肾虚治之。”TKA术后膝部营血离经,可使经气不利,会影响全身气机调畅;因此,术后可兼见腹胀、便秘等症状。

对于TKA术后患肢肿胀患者,临床可通过体格检查、实验室检查或超声检查等方法与下肢深静脉血栓形成相鉴别,后者是骨科术后常见并发症,且病情相对凶险。彭志平等研究发现,膝关节或髋关节置换术后出现下肢肿胀的患者中,约51%为静脉性水肿、约24%为淋巴性水肿、约25%为无明显病理改变的水肿;而无明显病理改变的水肿,可能是机体对手术创伤的一种正常修复反应。

四、基于“血不利则为水”理论探讨TKA术后患肢肿胀的治疗

不同医家对“血不利则为水”理论的认识不同,因此治疗方法也不同,但较为一致的治法是活血利水法。

《素问·缪刺论》载“人有所堕坠,恶血留内,腹中胀满,不得前后,先饮利药”,此“利药”即活血利水之药,说明治疗瘀血留滞应采用活血利水之法。有关利水法的记载,还可见于《金匮要略》,如“诸有水者,腰以下肿,当利小便”“皮水为病……防己茯苓汤主之”。对于TKA术后患肢肿胀兼见小便不利者,可治以利小便法。李时忠研究发现,防己茯苓汤合蒲灰散加味治疗特发性水肿的效果良好。《血证论》载“观桃仁承气破血结,而即治小便不利,皆是治水,即以治血。治血即以治水。盖在下焦,则血海膀胱,同居一地”,提示可用桃仁承气汤治疗膀胱蓄血,从而使水肿消退。《仁斋直指方》载“经脉不行,血化为水,四肢红肿,则曰血分。皆水气之所由作也……血分宜桂苓汤”,提示血分有瘀的肿胀可用桂苓汤治疗,通过温阳活血利水,使阳气充盛、血行有力,从而消除肿胀。《景岳全书》载“水肿证,以精血皆化为水,多属虚败,治宜温脾补肾,此正法也”,提示精血虚可导致水液代谢失常,可治以温脾补肾。

高福强等研究发现,TKA术后患肢肿胀与隐性失血量增大有关。我们认为,这一研究结果可以佐证TKA术后患肢肿胀从血论治的可行性。孟祥飞等研究发现,在治疗水液代谢失常的经验方中,利水渗湿药和活血化瘀药的使用频率最高。我们认为,临床治疗TKA术后患肢肿胀,可在应用利水渗湿药和活血化瘀药的基础上酌加行气、温阳之药。

五、验案举隅

患者,男,68岁,农民,既往体健。因膝关节疼痛2年余而行TKA,术后常规应用抗凝药。术后2d,患膝肿胀明显,患侧小腿围42cm、健侧小腿围38cm。患侧下肢彩色多普勒超声检查排除深静脉血栓形成。患者精神较差,纳少,眠可,大便2日未解。舌红,苔白,脉沉紧。

诊断为血瘀水停证,治则为活血祛瘀、温阳利水。方用当归芍药散加减:当归18g、白芍24g、赤芍15g、茯苓12g、白术15g、泽泻24g、川芎10g、泽兰12g、丹参15g、*芪15g、牡丹皮12g。共7剂,每日1剂早晚分服。治疗期间嘱患者抬高患肢,适度进行踝泵运动。治疗3d后,患肢肿胀减轻;治疗7d后,患侧小腿围与健侧小腿围相等。

当归芍药散具有养血利水的功效,善治累及血分之水肿,既可疏瘀滞之血,又能散郁蓄之水。本例患者所用方药中:当归、丹参、牡丹皮可以活血化瘀;白芍、赤芍可以活血散瘀止痛;川芎可以活血行气;茯苓、白术、泽泻可以健脾利湿;*芪可以益气行水;泽兰可以利水消肿。《金匮玉函经二注》载“用芍药多他药数倍以泻肝木,利阴塞”,因此方中重用芍药以活血散水。李明等研究发现,白芍和赤芍均有利尿作用。《本经逢原》载:“泽兰……破宿血,消癥瘕,除水肿、身面四肢浮肿。”有研究表明,泽兰尤其适用于瘀血水肿。END

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