与才叔死磕《金匮要略》63
各位朋友，我们在这一讲中接着上一讲来继续讨论水气病。原文：
问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘，审如师言，其脉何类？
师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时尚微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又与葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆，当先攻击冲气，令止，乃治咳；咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。
这一段师生对话很精彩，表现出老师水平很高，根据脉象就能说出患者目前的症状，非常了不起。我们还原一下场景：老师带学生上门诊，接诊了一个患者，患者表现是水气病，很严重，他的面目身体四肢都肿的很厉害，小便不利。一个水肿病人来了，这个望诊就可以看出来，全身浮肿，病人还说尿少。这种情况老师和学生都明白了。老师摸完脉，巴拉巴拉就把患者的症状说出来了，学生非常佩服，赶紧请教老师，老师您摸完脉，没有说水肿的事，而是说病人应该有胸痛，气上冲，咽部异物感，伴有轻微的咳嗽气喘。我们问过病人，的确是这样子，老师您太牛啦，给我们讲讲吧，病人到底是什么脉呢？老师说，你们都过来摸摸，他的脉沉而紧。我们来分析分析这个脉象，沉主水，紧主寒，那么水寒之气结聚在脐下关元这个部位，也就是说这种脉象提示寒湿，一般都是水往下流，所以这个水寒之气就结聚在下焦，主要是关元这个部位。下焦关键的脏腑是肾，对吧。寒水之气结在下焦，在一开始的时候，寒水邪气相对也比较微弱。而且年盛不觉，就是年青的时候，并不觉得有什么不舒服。年纪大了，阳气衰减到一定程度啦，营卫气血就不和了。随着年龄增长，阳损阴盛，阳气一天比一天虚损，阴寒之气一天比一天严重。原本结在关元的寒气，慢慢地就开始有动作了。水寒之气裹挟肾水一起往上冲。气上冲咽，结果就是喉咙里头像被一块烤肉噎住一样，咽部异物感。水气上冲，所过之处，气机就不畅，表现出满闷或疼痛，胁下急痛。可见，这一种寒性水气病，是慢慢得来的，并不是一开始就表现得很明显。它在开始的时候，是很轻微的，年青的时候，一般不会有什么不舒服。等到年纪大了，阳气渐衰，营卫不足的时候，这种阴寒邪气才逐渐明显起来，当正气不能胜邪时，邪气就会来侵犯人体了。接下来还一波三折，有一段误诊误治的经历。首诊医生见到上述临床表现，考虑是留饮，我在想病人胁痛，咽部异物感，伴有轻微咳喘，医生容易误诊为悬饮，当时可能用了十枣汤之类的攻下逐水的方剂。结果呢？大下之后，冲气还是没解决。按理说，治疗这种寒饮上冲，应该用苓桂剂温阳化水。现在错误地用了攻下治疗，阳气大损，本来就是阳损阴盛，如今大下后阳气更伤，病不但不除，可能还会加重。可是，误治还没完，还在继续。医生发现下法不管用，你不是咽部有烤肉堵住嘛，我给你催吐，吐出来就好了。结果呢，吐法又伤了胃气和津液，病人胃里说不出的难受，咽喉干燥想喝水，小便更少了。阳气受伤太重了，饮食也消化不了，面目手足都肿起来了。可见，医源性的损害一定要引起我们的重视啊。水肿以后，医生见到疾病大概了，诊断水饮，用葶苈丸下水，这下有效果了，浮肿消除啦，可是，很快又来了，因为这只是治标不治本，而且葶苈子苦寒更伤阳气。再加上患者胃气受伤，饮食没有适当节制，很快水谷不化，浮肿都回来了。跟之前一样，胸胁苦痛，咳嗽喘逆。可见，单纯去水，不是根本。那到底正确的治疗流程和决策该怎么做呢？老师揭开答案：应该先治疗气上冲，冲气消失后再治疗咳嗽，咳嗽好了喘逆自己也会好，最后再治疗水肿。这就是前面《脏腑经络先后病》里提到的既有卒病又有痼疾，应当先治卒病，然后再治痼疾，就是这个道理。那么，治疗流程有啦，方子呢？原文没讲，我们用我们学过的知识分析一下，气上冲阶段，可以考虑苓桂剂，然后咳嗽喘逆，可以选择苓甘五味姜辛夏杏汤之类处方，最后治疗水肿，可以考虑真武汤。原文：
风水脉浮，身重汗出恶风者，防己*芪汤主之。腹痛加芍药。
风水脉浮，提示病在表。病在表，卫气虚不能固表，所以汗出恶风。病在表应该有身疼痛，现如今伴有水湿，所以身重。治疗要益气固表，利水除湿，用防己*芪汤。腹痛加芍药。以上就是本期节目的全部内容，感谢大家收听。如果您觉得才叔的读书分享有帮助，请摸一下右下角“在看”，谢谢啦。感谢