13.第三章太阳病3.太阳病合病与传变（二）
14.第三章太阳病3.太阳病合病与传变（三
第三章太阳病
.3.太阳病合病与传变（二）
59、大下之后。复发汗。小便不利者。亡津液故也。勿治之。得小便利。必自
愈。
现在看59条，“大下之后。复发汗。小便不利者。亡津液故也。”这是说大下是
用丸药，丸药是比较猛烈的、竣烈的丸剂，制成丸剂可以起到缓解猛烈的作用。
比如，巴豆，甘遂，还有快豉丸，泻下的作用比较强，大下之后再发汗的话，这
样就损失津液比较厉害，这个时候出现了小便不利，那么它接着说，“勿治之”，
就是说不要去治，为什么不要去治呢？因为它自己小便可以恢复的话，就可以不
治，如果自己（小便）不能恢复，那还是需要治疗。
60、下之后。复发汗。必振寒。脉微细。所以然者。以内外俱虚故也。
接下来是第60条，“下之后。复发汗。必振寒。脉微细。所以然者。以内外俱虚
故也。”这个“内外俱虚”也就是表里俱虚，就是损失津液，出现津虚的一个状
态，这时就会恶寒比较厉害，甚至可能发生震颤、颤抖。“脉微细”，因为表位的
津液不足，通过收缩肌肉产热来抵抗寒邪，脉微细表示津血虚，整体是一个津虚
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的状态。这个情况和68条是一个病机，就是“发汗病不解，恶寒者虚故也”，这
里的虚也是指津液虚。这种津液虚出现的恶寒用的是芍药甘草附子汤，芍药、甘
草可以补津液、通血痹，恶寒和振寒，需要附子驱寒邪。
61、下之后。复发汗。昼日烦躁。不得眠。夜而安静。不呕。不渴。无表证。
脉沉微。身无大热者。干姜附子汤主之。
第61条，它也是讲下之后，复发汗出现烦躁和失眠的情况，白天烦躁，晚上安
静，出现这个情况就要考虑排除里位的其他的情况，条文排除了水饮（不呕）、
排除了里位的阳明的里热（不渴）、排除了太阳病（无表证）。中医对于失眠的病
机认识是表里不和，就是表证、里证或是表里同病都会引起失眠。为什么呢？因
为睡眠的现象是津液的输布和收散的机制失常，正常的情况下白天清醒的时候，
津液偏向于输布在四肢和大脑，夜晚的时候，由于处于休息的状态，表位的津液
就相对减少，大脑和四肢相对减少，内脏的津液就会相对增多，这是个相对直观
的现象，但并不是睡眠的根本机制。中医学的病理解释并不是追究失眠的原因，
而是判断当下的状态，用津液分布的表里、寒热、虚实来解决问题，处理问题。
治疗的时候通过药物或是物理手段，也就是外治法，去调节津液的输布状态。所
谓的“治病必求其本”，这个“本”不是疾病的原因，而是当下的偏性，当下的
异常的输布，也就是六要素讲的寒热、表里、虚实的一个当下状态，而不是过去
的原因。
当遇到61条这种情况，排除了三阳病，就剩下里位的寒证，61条就判断是干姜
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附子汤证。这里的烦躁和失眠都是因为里位的水饮和里寒（导致的），所以治法
是温里，散寒饮，用干姜附子汤。
服法是顿服，一次服完，属于救急法，附子生用也属于救急法，因为急当救里、
急当温里，没有用炙甘草，说明比四逆汤的急当救里还要急。所谓甘草甘缓，药
理研究说缓和药性，药力持久，还有说甘草本身能够缓急止痛，但是更合适的解
释是炙甘草可以补津液，在这里它所急是寒饮，没有津虚的情况，所以与四逆汤
相比，去甘草（更合适）。
条文编排存这的逻辑是完全分类，给出了下之后发汗可能出现的各种情况以及完
全的解决方案，这是一个贯穿全文的方法。
28、服桂枝汤。或下之。仍头项强痛、翕翕发热、无汗，心下满微痛、小便不
利者。桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
现在我们来看第28条。服桂枝汤或下之，也就是说用了发汗或是攻下的方法，
仍头项强痛、无汗、翕翕发热、心下满微痛、小便不利，用桂枝去桂加茯苓白术
汤。这个情况是用了汗下的方法，太阳病的症状还是存在头项强痛、翕翕发热，
但是唯一的不同，就是出现了里位的情况，心下满痛、小便不利这样的水证，这
种水证就不是桂枝甘草汤的支饮，因为出现了小便不利，还有心下满痛以及无汗
的情况。这个情况哪些症状是本来就有，哪些症状是发汗或者误下出现的？其中
比较典型的一个症状就是无汗，因为要用桂枝汤的话，必须是要有汗的，要攻下
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的话，也是有汗的，因为没有汗的话是不能下的。那么这个情况就应该从无汗之
前断开，原本的症状为头项强痛、翕翕发热，无汗以后则是新出现的症状，无汗
的情况就说明太阳中风证已经不成立了，不能继续用桂枝汤，而是病势偏里，偏
水饮，还存在表位的痹痛。通过汗下后，还有头项强痛，从有汗变为无汗，这个
是用桂枝汤或者下法治疗之后寒便入里，这个病是趋里的，所以要去桂枝而留芍
药。
有的医家，以《医宗金鉴》为代表的，认为是桂枝去芍药，认为桂枝去桂是原文
写错了。本条讲的是表里同病，病是趋里趋下的，是不可以攻表的，因此必须要
去桂，表证在这里用生姜和白术就可以兼顾，加茯苓白术是温化淡饮，去掉里位
的水饮。去芍药，一般是有几个原因：一个是胃虚容易下利，就是容易腹泻的情
况，里虚寒，容易腹泻，这个时候要去掉芍药；第二是专注解表，比如前面讲到
的桂枝去芍药汤，去芍药因为芍药药性偏下，会牵制解表。这两种情况，本条都
是可以排除的，所以对比21条的脉促、胸满、表不解病势趋上的支饮，那么桂
枝去芍药的条件是专注解表，与这一条是完全不同的。
这条心下满、微痛、小便不利的水结是非常适合用芍药的，芍药是可以去掉这种
水饮和这种里位血痹的痛。芍药治疗邪气腹痛，那么邪气包括水饮，腹痛包括了
血痹，所以里位的水结可以用芍药。此时，还兼顾了头项强痛和外证的血痹，所
以是不可以去芍药的，原文是正确的。本条是讲桂枝汤，或者用下法误治以后，
病是传里，变为水证和水结，仍然有表不解的情况，这种情况用桂枝去桂加茯苓
白术汤治疗。
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26、服桂枝汤。大汗出后。大烦渴不解。脉洪大者。白虎加人参汤主之。
那么来看一下第26条。服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加
人参汤主之。那么对比25条，我们可以看到，服桂枝汤，大汗出后，脉洪大，
它是误窜到25条去了，所以这个是服桂枝汤以后的一个变化，传阳明中风的一
种情况。大汗出，脉洪大的这种情况，本来是应该用白虎汤，但是它多了一个症
状，大烦渴不解，所以才加上人参。
这里涉及到人参的三种用法：其一是有烦渴，就是口干渴的这种情况，比如说，
生姜甘草汤，生姜甘草汤是从一味甘草汤，加上大枣，加上生姜，不渴的话就不
用人参，如口干渴的情况就生姜甘草大枣再加上一味人参，就变成了四味的生姜
甘草汤，它可以治疗津亏水饮。其二是白虎汤加人参的情况，也是用于大烦渴，
津亏的情况。理中汤用人参是因为出现了胃虚，消化系统的问题。还有一种加人
参的情况是，四逆汤加人参，四逆汤加人参是亡血的情况，是损失津液比较严重
的情况，下利以后，用人参来补津血，这就是人参的三种用途。
34、太阳病。桂枝证。医反下之。利遂不止。脉促（‘促’一作‘纵’）者。表
未解也。喘而汗出者。葛根*芩*连汤主之。
接着看第34条，太阳病，桂枝证。本来是一个桂枝汤的中风的情况，那么医反
下之，为什么误用了下法呢，可能因为本来存在里结，大便硬的情况，结果用了
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下法之后，利遂不止，那么就下利不止，就是拉肚子止不住的情况。这个情况如
果脉促，脉促我们前面讲过，是属于太阳病不解的一种情况，那么这个情况是太
阳病兼下利，表里同病的一种情况，如果还有喘咳伴随汗出，那么这种情况就可
以使用葛根*芩*连汤这个方子。
我们前面提到过，比如第32条，太阳阳明合病的情况，出现了自下利但是没有
汗的情况，也可以使用葛根汤，如果有汗的话，或者伴随咳喘，那么就要使用葛
根*连*芩汤这个方子。这两个方子主要区别就是有汗和无汗，这个是太阳阳明
的情况。按照表里先后的治疗原则，太阳阳明同病，应该先解表或者表里同治，
表里同治是因为里热、里结或是所急在里的偏向于里证的情况。
如果没有咳喘，那么下利、汗出用葛根*芩*连汤是没有问题的，因为汗出表寒
比较轻，而且葛根本身是阳明的解表药，可以治疗表不解的下利，就是湿热的下
利，可以表里兼顾。如果脉促表不解而且兼喘，那么意味着所急在表，病是趋表
和上焦，那么表不解是太阳病还没有解，此时只用葛根解表，不用太阳病的药，
是有问题的，并且葛根不会治疗喘咳，所以只用葛根的话，喘咳也许不会好。
临床遇到这种情况时，脉促汗出伴随喘咳下利，有津虚里热的情况，那么可以使
用麻*配上葛根，加上里药，也就是千金的解肌汤。脉促胸满不下利的情况，是
桂枝去芍药汤。汗出而喘，而里位没有大热的情况是用麻杏甘石汤。如果有下利，
脉促而喘咳，汗出表不解余热耗津的时候，不适宜使用桂枝，可以用葛根加半夏
汤去掉桂枝，也可以用千金的解肌汤，也就是麻*葛根加上*芩汤的方子。还有
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一种可能就是这里的喘而汗出，这个喘在《内经·素问》里，有时候是用来指脉
搏，脉搏喘动就是脉搏动摇喘急，就是比较弦的情况，动摇的脉。那么这个喘而
汗出到底是指喘咳还是脉搏的有力，代表里热，这个是可以出现不同的理解，所
以如果是有喘咳的话，单用葛根*芩*连汤是不行的，如果是指里位的热而引起
脉搏的喘动，那这个方还是可以的。条文可能是因为拖漏了相应的方子，所以存
在几种可能性，其中一种可能性就是这个方子本来应该用麻*的，如果是汗出而
喘咳，那就应该用解肌汤，如果是没有喘咳，就用葛根*芩*连汤，如果是无汗
的话，直接就是葛根汤，这是几种方向。
33..太阳病合病与病传（三）
49、脉浮数者。法当汗出而愈。若下之。身重心悸者。不可发汗。当自汗出乃
。解。所以然者。尺中脉微。此里虚。需表里实。津液自和。便自汗出愈。（参考：
生姜甘草汤）
接下来，我们看第49条，脉浮数是有太阳病的，这时候不能用下法，用了下法
会出现身体沉重、心悸（心慌、胸闷或者支饮），这时候也不能发汗，应当自汗
出而解。为什么不能发汗呢？因为尺中脉微弱，里位津液虚，所以这时候不能发
汗。需要等到津液恢复，表里实，便自汗出愈。这个时候你只需要补津液就可以
自汗出愈了，不能去发汗了。怎么去补津液呢？大家可以思考下生姜甘草汤。
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50、脉浮紧者。法当身疼痛。宜以汗解之。假令尺中迟者。不可发汗。何以知
。然。以荣气不足。血少故也。（参考：桂枝新加汤）
脉浮紧、身体疼痛，这个时候应该去发汗。如果尺脉迟缓或者是微弱，不可以发
汗。为什么？因为荣气不足、血少故也，还是说的津液不足。脉浮紧、身疼痛，
本来应该是麻*汤证，如果尺脉迟缓或微弱，就否定了麻*汤证，那么就不是一
个浮紧脉了。身疼痛伴随尺脉的迟缓，代表津虚血少，加上身体疼痛、汗不出，
这就不是一个伤寒的表实证、麻*汤证，而是一个津液不足表虚的血痹。这种情
况，应该使用桂枝加芍药人参新加汤。这就是62条讲的情况。
62。、发汗后。身疼痛。脉沉迟者。桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
这一条讲的和第50条是一样的病机。它的方名非常长，加芍药生姜各一两人参
三两，这是后人乱改的，在金匮玉函经里边，这个方子叫做桂枝加芍药人参生姜
汤。本来应该叫生姜汤而不是新加汤。因为唐代前后官方的官话是河洛的语音，
生姜和新加两个语音就混淆了。还有加上剂量的问题，因为没有任何一个方子是
在方名里面说明剂量的，比如前面的桂枝加芍药、桂枝去芍药，这些方名都没说
是加多少，比如桂枝去桂加茯苓白术汤，他没说是加茯苓三两白术三两。这样都
是不可以的，这个新加汤就是一个孤立的方名，因而是一个错误的方名。既然念
习惯了，我们还是叫它新加汤。
63、发汗后。不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。可与麻*杏仁甘草石膏
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汤。
发汗后，不能再使用桂枝汤。为什么不能再使用桂枝汤呢？因为出现了其他的情
况——汗出而喘咳，所以条文里是给了条件的。24条是讲与桂枝汤如前法，什
么时候该继续用桂枝汤，什么时候用其他的方子或桂枝汤的加减方，我们现在就
在讲这种所有分类的情况。发汗后喘咳，再用桂枝汤治不了，就治不了这种喘咳。
他说：无大热者，可与麻*杏仁甘草石膏汤。按字面的理解，太阳中风加上一个
喘咳，还是一个表不解的情况，还需要解表。其次，无大热，可能是存在里热的，
比较轻，没有到阳明火证里热火燥的这种情况，那就不用桂枝汤，有几种条件：
一种是表实邪、有溢饮、喘咳，必须配上麻*石膏；还有一种是存在里热的情况，
要避免使用桂枝的辛温，他比麻*更加温燥，而且存在补泄的差别，用桂枝偏于
辛甘，甘味是可以补津液的，麻*纯粹是一个泄法，这就是一个补泄的区别。
另外，在文献里，无大热的大是火字，有时候是大字、有时候是火字，让人分不
清是哪个字，而且阳明病的明本来就有大的含义，所以大热一般都是指代阳明病
的里热表现在表位的情况。麻杏甘石汤主要是解表发汗，治疗风水、喘咳、痰多，
所以它里位的阳明热是不重的，那就不能只用石膏，否则就用其他苦寒清里热的
药。石膏辛寒解表发汗，还可以治疗喘咳，多用于有汗的溢饮和风水，比如白虎
汤就重用了石膏。汗出身重，这是阳明病的风水，用石膏一斤，所以石膏不是大
寒的药。如果是苦寒厉害的药，不会用到一斤的，石膏是个微寒、辛寒，可以去
表位的水饮，也可以去掉里位的热和水饮。风水兼兼太阳病或以表证溢饮为主的
时候，用麻*配石膏类方，比如越婢汤、大青龙汤，都是麻*配石膏的，兼里寒
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水饮的是小青龙汤加石膏。而太阴病的风水是*芪类方，用防己配上*芪来清热
用以治疗表位的水饮。
另外是方后的*耳杯，这是汉代人用的一种杯子，有点像我们现在的碟子，带了
两个耳朵，方便用手去端的。魏晋时期的古人赌酒，就是曲水流觞，在弯弯曲曲
的小溪里放上碟子，用来赌酒。*耳杯多大呢？一升多一点。
64、发汗过多。其人叉手自冒心。心下悸。欲得按者。桂枝甘草汤主之。
桂枝甘草汤，是津虚欲得按，喜欢按，这是有水饮上冲的情况，津虚支饮有汗出
中风，属于太阳病支饮的类型。这是太阳病很重要的方根，很多方子里都使用了
桂枝甘草汤，比如，麻*汤、桂枝汤、苓桂类方。发汗过多，导致表病影响到里
位而出现了支饮的情况，病位偏表有表证，用桂枝甘草辛甘发散解表去水饮，治
疗津虚的气冲饮逆，主要还是为了驱邪，方中两味药，桂枝可以补中益气，甘草
可以驱寒、去水饮、补津液，二者配合使用，采用顿服的方法就是用于救急的意
思。
95条的欲救邪风，《金匮玉函经》里是欲解邪风，救和解是一样的意思，救急、
救表、救里，有桂枝汤、四逆汤，也有桂枝甘草汤、干姜附子汤，所以表里对称
是多维度的，不能用阳旦阴旦来分类方法，桂枝甘草汤和甘草麻*汤，这两个方
子在表位上是虚实相对的，单纯的表位用方。麻*汤也是单纯的表证，桂枝汤反
而不是单纯的表证，因为方中的生姜大枣和芍药都是可以作用于里位的，因此，
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桂枝汤既可以作用于太阳中风、也可用于太阴中风、少阴中风，甚至厥阴中风，
还有个别的少阳中风，火热不是很厉害的也可以用。
65、发汗后。其人脐下悸者。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
发汗后，病人肚脐下小腹出现悸动，有东西在里边乱跑，欲作奔豚，像小猪一样
在里边窜来窜去。这个情况是下焦的水证。发汗后，出现水饮上冲的情况。因为
先表证不解才会出现的水气上冲，所以还是要使用桂枝甘草的方根。因为出现了
里位下焦水饮，所以使用了茯苓去利小便，大枣温里去水饮。
65条是表里同病治水饮的方子，所以呢，里位有寒饮，本当先温里，但是里位
水饮不重，只是偏于水饮的情况，而且向上冲逆，表不解为所急，这个表寒和里
寒同病时需要采取表里同治的方法。所以，表里同治，除了我们前边讲到的太阳
阳明的桃核承气汤，还有这个苓桂枣甘汤，这是比较重要的代表，代表了表里同
治的不同的法度。本来表里是明确的先后关系，什么时候变成了同治的法度？因
为所急的趋势，趋势是在表还是在里，还是表里俱急采取同治。
苓桂类方有四个方子：苓桂枣甘汤，病机是有水饮停留在内，有奔豚的趋势，还
伴随津虚；另外还有苓桂术甘汤，出现了水饮动经、身体肌肉的瞤动，或者是动
摇的情况，这在67条；另外一个是苓桂味甘汤，出现了一点水热的情况，口干
或者咳嗽，用了小青龙汤后容易出现苓桂味甘汤的情况；另外还有苓桂姜甘汤，
又叫茯苓甘草汤，水饮比较厉害，出现了四肢厥冷，或下利，这是苓桂类方里寒
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饮比较重的情况。
另外，甘澜水，用勺子在大盆子里搅水珠，还有说要扬之万遍，内经里说的，你
算下每秒扬两下，得用一个多小时，说是劳水，你看是水劳还是人劳。
《灵枢》的邪客第71篇讲，半夏秫米汤，用半夏和秫米一起煮，煮掉一半水，
去滓饮服一小杯，每天三次，以知为度，以能睡眠为度。其病新发者，失眠刚得
用这个方还是挺好的，覆杯则卧，什么意思呢？喝完药，把杯子倒过来放桌子上，
然后再躺下去，这是一个仪式样的行为。不是说，你喝完了病就好了。古人认为
喝完药，杯子往下可以帮助睡眠。新病喝一次就好了，久病就要多喝几次了。
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