崔某堃，男，87岁，于年10月7日初诊。首诊：患者多年慢支支扩病史，确诊肺心病1年余，服用茶碱缓释片、盐酸左西替利嗪片，症状未有明显好转，由家人搀扶前来就诊，现在症见：人瘦面黑，咳喘甚，夜间无法安睡，心窝部满闷，饮食尚可，双下肢凹陷性水肿，小便正常，大便稍干结，舌暗红，苔薄*，舌下静脉迂曲，脉沉紧。《金匮要略》中“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之”。
方药如下：
防己30g，生石膏30g，
桂枝15g，*参15g，
茯苓15g，川芎15g，
葛根15g，赤芍15g，
醋五味子10g，麦冬10g，7剂，水冲服，日一剂。
二诊（.10.14）：患者服药后症状缓解，咳喘略减轻，效不更方，稍作调整，加用牡丹皮，桃仁增强活血化瘀之功
此后十数诊，或合大柴胡桂枝茯苓丸加强活血通络，或合生脉散益气养阴，或加葶苈大枣汤泄肺逐水，或去石膏加茯苓芒硝汤主之，随证治之，但基本是以木防己汤为核心处方。患者从动则气喘，无法安睡，行动乏力，生活难以自理，到目前气喘渐平，肿消人安，能平卧安睡，生活基本自理，家人和患者疗效比较满意。目前仍在继续治疗中。
按：木防己汤出自《金匮要略》：“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。条文开篇即把木防己汤证的病位与病机点了出来。
首先指出病位，何为膈间？“膈间”是病位。膈，即横膈膜，《人镜经》云：“膈膜者，自心肺下，与脊、胁、腹周回相著，如幕不漏，以遮蔽浊气，不使熏清道是也。”它在中医理论里不属于五脏六腑与奇恒之腑，但它又与脏腑有着极其密切的联系。所以，如果有病邪犯膈，则会直接或间接影响多个脏器的功能，同时也暗示木防己汤所治之病，是多脏同病。
其次指出病机，何谓“支饮”?仲景所称的支饮多指“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”。“咳逆倚息，短气不得卧”与今日之端坐呼吸十分类似。而端坐呼吸则最常见于肺淤血、肺水肿、充血性心力衰竭等心、肺疾病。
再次指出症状，“其人喘满”，喘满是两症。喘指上气，呼吸困难，本方所治之喘，多为心肺两脏同病或相互影响累及所致。满指闷，此处指胸闷，当为饮停膈间，肺气不降，瘀血阻滞所致。“心下痞坚”中“心下”的位置，古人认为是胃之上口。按解剖来看，肝左叶的一部分其实也属于“心下”的位置，而造成心下诸症的原因，仲景认为是误下后，胃中空虚，外邪内陷引起的，比如痞证或结胸。而本方证恰有“吐下之不愈”的描述，可见“心下痞坚”是下之后，胃中空虚，血与水互结于心下引起的。“其脉沉紧”，乃寒饮留伏于里，结聚不散之象，从现代医学来解释，血管内平滑肌受交感神经支配，交感神经兴奋，血管平滑肌收缩，血管壁张力增高，呈现为紧脉。
日本汉方家矢数道明、龙野一雄等都为，条文所描述的“膈间支饮”等症状和体征是肺静脉和肝静脉瘀血导致的一种状态，这一证态与现代医学所描述的肺气肿病出现的心机能不全，并由功能代偿向结构代偿转化，以至心机能丧失代偿功能的临床病象是基本一致的。矢数道明《关于木防己汤与心机能不全问题》的研究中说：膈间支饮，即于肺部出现淤血性支气管炎，或产生肺气肿的状态。其人喘满，即呼吸困难，咳嗽咯痰。面色黧黑，即面颊部淤血和发绀的状态。心下痞坚，即淤血肝所致的肝肿大及其类似症状。也就是说，木防己汤证即是对急慢性心脏功能不足的各重要症状所作的简明扼要的概括。本方条文没有提到浮肿和腹水等表现，但可以预料，如果病情再向严重发展，就会导致淤血肾的各种症状，诸如尿量减少、浮、肿、腹水、胸膜腔蓄水、由于胃肠淤血而不思饮食、胃腹鼓胀等。”我觉得这样的描述非常便于对木防己汤方证的理解，更对中西医结合的辨病与辩证相结合提供了良好的范本。
（董小蓉整理）
防己
周六周刚