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TUhjnbcbe - 2022/2/9 11:52:00
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一、重视风寒湿三气为痹,但忌用劫汗泄阳。他在《临证指南医案》中说:“医者但执风寒湿三邪合而为痹,不晓病随时变之理,羌、防、葛根,再泄其阳,必致增剧矣,焉望痛缓。”叶氏对风寒湿三气用药,祛风用桂枝、防风、防己、羌活、独活、白蒺藜、桑枝、威灵仙、海桐皮、苏梗。散寒用桂枝、附子、川乌、细辛;祛湿用防己、杏仁、萆薢、海桐皮、羌活、晚蚕砂、独活、茯苓、苡仁、白术、泽泻。其中的桂枝、防风、防己、杏仁、萆薢、白蒺藜、海桐皮、姜*、桑枝等用得很多,可见叶氏对风寒湿邪的祛除主张轻灵为要。二、推崇“经热则痹,络热则痿”的论点。在叶案中风寒湿化热或湿热者占有比例最大,突出了热痹的重要性,对于热痹,他常用仲景木防己汤治疗,祛风利湿、散寒清热并用。其中清热药,他擅用石膏、羚羊角、寒水石、滑石、花粉、*柏等。据临床所见,痹证和痿证并不是截然可分的两种疾病,久痹可成痿,久痿也可成痹。叶氏的“经热则痹、络热则痿”之说,即是突出了痹证大多为经病,痿证大多为络病,以及它们相互的密切关系。三、重视调和管卫,常从中焦阳明着手、用辛甘化风法,以通阳宣络。他在《临证指南医案》中说:“怀阳单薄,三气易袭,先用阳明流畅气血方”、“通阳宣行以通脉络,使气周流,亦却病之义也”;又说:“风湿肿痹,举世皆以客邪宜散,愈治愈剧,不明先因劳倦内伤也,盖邪之所凑,其气必虚,参、术益气,佐以风药,气壮托出其邪,痛斯止矣。”至于从中焦阳明着手之理,他在《叶案存真》中说:“阳明者,五脏六腑之海,主束骨而利机关,阳明不治,则气血不荣,十二经络无所禀受而不用矣,卫中空虚,营行不利,相搏而痛,有由然也。法当大补阳明气血,不与风寒湿所致痹者同治”。所以他常用玉屏风散合桂枝汤加当归为主方,酌加祛风、散寒、利湿之品,效果良好。四、重视从奇经治络法。他在《临证指南医案》中说:“先通营络,参之奇经为治,考古圣治痹,独取阳明,惟通则留邪可拔耳。”又说:“脉络中气血不行,遂至凝塞为痛,乃脉络之痹症,从阳维、阴维论病。”他常用鹿角霜、茴香、当归、桂枝、川芎、茯苓等从阳维、阴维着手温通营络。今人程聚生氏说:“曾以温养奇督法治疗慢性脊椎炎、慢性风湿性关节炎……效果均较满意。”五、重视阴虚风动为痹。他在《叶案存真》中说:“阴虚生内热,热胜则风生,况风性善行,火热得之,愈增其势,伤于筋脉,则纵缓不收,逆于肉理,则攻肿为楚也。”他常用甘寒、咸寒之品,如生地、阿胶、龟板、黑豆、天冬、麦冬、元参、川斛、麻仁、丹皮、钩藤、白蒺藜、*连、茯苓等。六、根据“初病在经,久则入络”,又提出“新邪宜急散,宿邪宜缓攻”,他对于宿痹和痹伏筋骨者,采用搜剔缓攻法。他在《临证指南医案》中说:“风湿客邪留于经络……且数十年之久,岂区区汤散可效”;“经以风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留着,气血皆伤,其他为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣”;“邪留经络,须以搜剔动药”;“若非迅疾飞走,不能效”。他所说的搜剔动药,主要有全蝎、地龙、山甲、蜣螂、蜂房、蚕砂、桃仁、红花、没药、川芎、归须、白芥子、川乌、麝香等。这类药物的特点,以虫类药为主。虫类药擅长搜风逐湿,驱寒蠲痹,对于痹阻凝滞不去迁延日久者,坚持长期缓攻,往往有效。其中全蝎、麝香走窜力速,搜风开瘀通络,为顽痹要药。地龙性味偏寒,有通经活络,清热利水之功,对风湿热痹或下肢痹痛者最宜。山甲、蜣螂通瘀力强。蚕砂、白芥子利湿化痰力强。川乌祛除沉寒力强。蜂房性温,走窜散结通阳,对关节僵肿和屈伸不利者甚合。由于虫类药有燥血动血之弊,应配合和血之品,如当归、川芎、生地等,才能相得益彰。从叶氏启发,目前临床上还常用地鳖虫、僵蚕、蜈蚣、蕲蛇(或乌梢蛇)、九香虫等,效果亦佳。七、痹证后期重视补肾壮骨。他常用枸杞、苁蓉、杜仲、虎骨、鹿角、沙苑、牛膝、龟板、阿胶、天冬、狗脊、仙灵脾、当归等。其中虎骨用得较多,但目前此药缺少,有人提出可用透骨草、寻骨风、自然铜(醋淬先煎)三药合用代替,可资参考。八、叶氏除用汤剂、丸剂、散剂外,还常用酒剂。他在《叶案存真》中说:“络脉中病……必客气袭入脉中,灸刺无功,议用酒醴,通和血脉。”如枸杞松节酒和钻地风酒,处方选药合乎法度,值得重视。本文据陈克正主编《叶天士诊治大全》改写,选摘自《古今名医临证金鉴--痹证卷(上)》,单书健、陈子华编著,中国中医药出版社出版,.8。明德初心仅作为学术分享使用。如有侵犯请联系删除。

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