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TUhjnbcbe - 2021/11/20 18:19:00

顾事文化

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如约相见

石印玉教授是上海著名伤科流派“石氏伤科”的第四代传人,上海中医药大学终身教授,首批上海市名中医,第四,第五批全国名老中医药专家学术继承工作指导教师,曾担任中华中医药学会骨伤科专业委员会副主委兼秘书长、上海市中医药研究院骨伤科研究所所长等职务。在几十年的临床实践中,其对中医药治疗骨关节病、颈肩腰腿痛、急慢性软组织损伤等各类骨伤科疾病有着深刻的认识。在各家的方药中,石师对于经方尤为推崇,认为其“汤方辨证”的体系极为有效,只要运用得当,方证相符,对许多传统认识之外的骨伤科疾病的症状也确有“效如桴鼓”之功。

柴胡龙牡治腰痛,翻身转侧效堪夸

罗某某,女,64岁,年1月3日初诊。

髋关节骨折一年余,长期卧床,X片示陈旧性骨折,但骨折处仍痛,行走不便,翻身困难,腰骶部疼痛,周身不畅,神疲乏力,患者纳差,舌质淡红,苔薄,脉细,证属脾胃阳虚,气血不足,虚寒虚热夹杂其间,治拟调和气血,和解少阳,温阳健脾,方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗。

处方:

柴胡10g*芩10g半夏10g*参10g生龙牡15g茯苓15g制大*3g干姜3g胆南星10g*芪40g桂枝10g杜仲15g鸡内金6g焦揸曲10g细辛6g炙甘草10g。14剂。常法煎服。

1月16日二诊:患者经治后肩臂及腰骶部疼痛均有所缓解,翻身疼痛亦有改善,已能起来缓步行走,苔脉如前,上方加鹿角9g龟甲9g独活15g山茱萸15g地鳖虫6g。续服2月。

3月20日三诊:患者腰痛改善明显,在室内行走无碍,只是劳累后症状偶尔有所反复,上方去炙鸡内金,加生鸡内金6g苍白术10g,续服14剂巩固疗效。

按:该患者为老年女性,气血不足,中焦失运,加之长时间疼痛,情志多有不畅,易郁而化火,寒热虚实错杂,石师先予以和解少阳,清热安神,温阳健脾利水之法予以调理,待疼痛缓解后,石师再予以补肾调养气血之法。方中柴胡、*芩和解少阳,*参、*芪、干姜、细辛益气温阳,茯苓、鸡内金、焦揸曲健脾养胃,大*、胆南星、半夏清热化痰,龙骨、牡蛎重镇安神,二诊时再加鹿角、龟板、山茱萸等以补阴益阳,调和气血,终使中焦脾胃得养,气血得以畅通,而诸症得愈。

柴胡加龙骨牡蛎汤化裁自小柴胡汤,出自《伤寒论》第条,原文为”伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”石师认为,该条文中“一身尽重,不可转侧”与现在许多腰腿痛患者的症状极为相符,当属“方证相符”的范畴。现代人运动减少,饮食肥甘,脾胃受损而致湿热内蕴的情况极多,且现代生活压力大,情志多有不畅,易郁而化火,清热化痰当为现代治疗腰腿痛的一个重要治则。柴胡加龙骨牡蛎汤原方由柴胡、龙骨、*芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓、半夏、大*、牡蛎、大枣等药物构成,有清热利水,重镇安神化痰之功,石师应用此方,对于症状表现为腰痛翻身转侧不利的患者,临床上常能取得理想的效果。

己椒苈*疗腰突,“水气”新解融新知

徐某,女,44岁,年6月27日初诊。

腰痛伴右下肢放射麻木1周,患者曾有腰腿痛病史半年余,刻下咳嗽时疼痛加剧。查体:腰活动度受限,腰椎生理弧度消失,脊住向右侧凸,右L4-5棘突旁压痛明显,并向下肢放射。双膝,踝反射存在,右L4-5神经分布区皮肤感觉较左侧减退,CT示:右L4-5间隙推间盘向右后方突出,舌质暗红,苔白腻,脉滑数,证属痰阻经络,气血淤滞,治拟祛淤通络,逐痰利水,方用己椒苈*丸合牛蒡子汤加减治疗。

处方:

*芪40g牛蒡子9g僵蚕9g白芥子9g泽漆15g胆南星9g土茯苓15g全蝎3g当归10g丹参15g防己10g川椒目6g葶苈子10g制大*6g地鳖虫10g丹皮10g牛膝15g。14剂。常法煎服。

8月4日二诊:转方续服一月后,患者腰腿痛缓解大半,麻木感也明显好转,只是偶有腰酸和下肢牵掣感,苔脉如前,上方去泽漆,川椒目,葶苈子,大*,加鹿角9g,龟板9g,白术10g。续服14剂以巩固疗效。

按:患者为中年女性,饮食肥甘,运动不足,形体壮而筋肉弱,属气虚血瘀,湿停痰阻之证,石师以*芪当归补益气血,牛蒡子、僵蚕、白芥子、泽漆、胆南星豁痰散结,通络利湿,丹参、红花、桃仁、延胡索、丹皮等散瘀活血,再配合《金匮》己椒苈*丸增强化痰利水之功,而终使气血流通,水饮得除而获效。

己椒苈*丸出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》,方由防己、椒目、葶苈子、大*组成。原文“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈*丸主之。”方中防己长于清湿热,椒目消除腹中水气,葶苈子能泄降肺气,消除痰水,大*能泻热通便,四药合用共起泻热逐水之效。石师认为,腰突症处于急性下肢疼痛麻木期的患者,许多情况下都伴有神经根的炎性水肿,是否能及时缓解神经根的水肿,亦是治疗该病是否能快速取效的一个关键。己椒苈*丸原条文中“有水气”应是该方“汤方辨证”相辨的一个重点。从原方药物组成来看,并不应局限于“肠间有水气”。而神经根的水肿,恰恰应能看成是“有水气”的延伸,是另一类肉眼无法所见的“有水气”之证,故而石师应用该方治疗腰突症处于急性下肢疼痛麻木期的患者,并配合补肾活血祛痰之法,时常会有奇效。

桂芍知母医强脊,寒热并用仲景法

王某,女,45岁,年6月27日初诊。

全身多关节疼痛一年余,以右肩背部、手指、膝关节、踝关节为甚,体检右肩关节无明显异常,X片提示颈椎轻度骨质增生,血清化验结果各项风湿类抗体均为阴性,外院诊断为血清阴性型脊柱关节病,症状时轻时重,人易觉疲劳,口不渴,肢体较畏寒,患者舌质淡,苔薄,脉细,证属气血不足,营卫失和,筋脉失养,治拟补益气血,调和营卫,方用桂枝芍药知母汤合当归补血汤加减治疗。

处方:

桂枝10g赤芍10g知母10g附片10g白术10g防风10g麻*6g生地30g*芪30g当归10g威灵仙10g仙灵脾10g骨碎补10g*精10g三七粉2g姜*10g白芷6g鹿含草15g。14剂。常法煎服。

7月11日二诊:患者服药后疼痛有所缓解,但踝关节又有所疼痛,且肢体畏寒较剧,并伴有咽痛,胃纳稍差,苔脉如前,上方改生地15g,加熟地30g,连翘10g板蓝根15g制川乌10g炙甘草15g砂仁3g。续服14剂。

8月22日三诊:转方续服一月后,患者疼痛改善明显,手指少许屈伸不利,踝关节内侧和下肢均留有少许牵掣感,舌质淡红,苔薄,脉细,证属气血亏虚,痰阻经络,治拟补益气血,调和营卫,豁痰通络,方续用桂枝芍药知母汤加减治疗。处方:

桂枝10g赤白芍各10g知母10g白附子6g防风10g麻*6g*芪30g当归10g地鳖虫6g熟地30g青风藤9g羌活6g白芷6g胆南星10g鸡血藤15g白术10g红花10g川芎10g仙鹤草15g骨碎补10g鹿含草15g。续服14剂。

9月5日四诊:患者关节疼痛继续好转,握手基本已无障碍,关节已无冷痛感,口较渴,舌红,苔薄,脉细,上方去麻*,白附子,加石斛15g天花粉10g地骨皮10g*柏10g生地15g。续服14剂后又转方续服一月,症状基本缓解,随访半年症状无反复。

按:患者多关节疼痛,迁延不愈,结合苔脉,当属气血不足,营卫失和之证,患者病程较长,二诊和三诊时均有症情的变化,更显出寒热虚实交错的复杂征象。

石师以桂枝配合芍药调和营卫,知母、甘草养阴清热,和血脉,利湿消肿,白术、骨碎补、仙灵脾健脾补肾,麻*,附子温阳散寒,防风渗湿祛风,*芪、当归、*精补益气血,姜*、威灵仙、鹿含草祛湿除痹,诸药合用,共成清热、散寒、祛湿、驱风、通络、活血、补虚之方,桂枝芍药知母汤源于《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》,“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。原方由桂枝、芍药、甘草、麻*、生姜、白术、知母、防风、附子等药构成,历代认为本方是治疗痹病的代表方剂,近代医家陆渊雷在《金匮要略今释笔记》中曾云,“本条证治急慢性关节风湿病,其他脓*性、淋菌性、梅*性关节炎亦可用。”石师认为,近年来随着对强直性脊柱炎等血清阴性型关节病认识的加深和X片检查的普及,该病在骨伤科门诊出现的概率也逐步提高。此类患者多属本虚标实,寒热错杂之体,症情较为复杂,以桂枝芍药知母汤寒热并用之法为主,再配合补肾益气血的汤药,对该病有着标本兼治之功,临床常能收到较好的疗效。

治眩时用泽泻方,证型错杂需细辨

徐某,女,39岁,年5月16日初诊。

头痛头晕目眩并伴恶心呕吐,颈部板滞不适,夜寐二便尚可,口较苦,舌红苔薄腻,脉弦稍数。患者颈椎压痛较明显,X片示颈椎呈退行性变,张口位片示环枢关节无明显异常。患者证属少阳失和,内有蕴热,痰湿阻滞,上蒙清窍,治拟祛湿利水,和解少阳,清热化痰,方用泽泻汤合小柴胡汤加减治疗。

处方:

泽泻30g白术15g柴胡10g*芩10g半夏10g*参15g制大*6g干姜9g茯苓15g生龙牡各15g桂枝10g川芎10g葛根15g陈皮10g竹茹6g六曲10g*连9g生熟地各15g生甘草10g桔梗6g。7剂。常法煎服。

5月23日二诊,患者服药3贴后,头晕恶心呕吐等症状就已基本消除,颈部还略有不适,苔脉如前,上方去泽泻,桔梗,加全蝎3g*芪30g,续服14剂以巩固疗效。

按:颈性眩晕在临床并不少见,石师认为现代人体力劳作减少,工作压力大,脾胃功能多有欠佳,因而痰湿之体在临床上极为常见。在本病例中,患者除颈性眩晕外,还伴有口苦、目眩等“少阳证”,故而石师将泽泻汤与小柴胡汤并举,以泽泻为君药,配合白术祛湿利水,小柴胡汤和解少阳之枢,并配以葛根、桂枝增液舒筋,*连、*芩清上焦蕴热,川芎、桔梗上行清利头目,陈皮、竹茹、六曲等健脾化痰。

“泽泻汤”源于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》,原条文是“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”。原方由泽泻四两,白术二两组成,主治饮停心下,清阳不升,头目昏眩。石师认为,重用泽泻配合白术治疗痰湿型的颈性眩晕,确实有很好的效果,但并非所有颈性眩晕都能用此方治疗,患者属实证,或者虚实夹杂,属痰湿证引起的眩晕,方能应用该方。在临床实际应用中,此方还常须配合化痰平肝之药,以期达到更好的临床效果。

麻木倚仗*芪方,调和营卫益气血

徐某,男,47岁,日6月20日初诊。

头晕颈项酸痛板滞一月余,右手指麻木时作,曾经外院诊治,摄片显示:颈椎生理弧度变直,C5-6间隙略窄,C5-7棘突两侧压痛,无明显放射痛,霍夫曼氏征(一),右手环、小指感觉稍迟钝,颈部活动基本正常,苔薄腻,脉细。证属气血不足,痰湿入络,督脉气血失畅,治拟益气活血,调和营卫,豁痰痛络,方用*芪桂枝五物汤加减治疗。

处方:

生*芪40g 鹿角9g当归9g 川芎9g白术9g白芍9g 桂枝6g 制南星9g 防风9g炙僵蚕9g 白蒺藜9g 炙地龙9g 徐长卿12g大枣10g。14剂。常法煎服。

7月3日二诊,患者服药二周后,手指麻木症状改善明显,颈部还略有不适,苔脉如前,上方去徐长卿,加葛根15g,续服14剂以巩固疗效。

按:石师在对该患者的处理中,以*芪为君药,佐以当归、大枣以益气补中活血,桂枝治卫升阳,芍药入营理血,二药合用则兼理营卫,南星、防风、僵蚕豁痰解痉,地龙、徐长卿祛风除湿通络,鹿角补益气血而兼通督脉,诸药合用而使气血得以补益,营卫得以调和,络中之痰得以蠲除,而终使气血畅通,诸症得以缓解。

*芪桂枝五物汤化裁自桂枝汤,源于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》,原文为“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,*芪桂枝五物汤主之”。原方由*芪、芍药、桂枝、生姜、大枣组成。石师认为,手足麻木是颈腰椎疾病的常见表现,是神经受卡压后的一种症状,符合“血痹”的范畴,现代医学应用甲钴胺等维生素类药物治疗该症时效果时有时无。中医对“麻木”一症则有悠久的认识,历代先贤多将麻木一症的病因归为“气虚”“血虚”或“胃中痰湿”所致,在具体方药选择上,则多宗此方,金代李东垣治疗麻木的代表方“神效*芪汤”即由该方化裁而来。在临床实际应用时,石师的经验是生*芪的用量当不小于30克,更需配以豁痰通络之药,方能收到更好的效果。

顾钧青

上海医院

治未病科主任,主任医师

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