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TUhjnbcbe - 2021/6/20 14:18:00
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唐某,65。长清人。白血病患者,脾大。常年服用中药,脾大及血象危象时续用西药控制。现脾区疼痛明显,胃脘部胀满难忍,大便干,经门诊中药调理近一月,略有减轻。(.1.30)现仍有明显脾区疼痛,腹诊脾肿大,症状同前,时干呕,纳差,心慌憋闷,口苦口干,眼干如有异物感,眼睑及双下肢浮肿,痰多,眠差,小便不利。舌苔白稍腻,脉浮略数。自述大便通畅后诸症均减。故初起治疗皆以通便及利水消肿为主治方向。处方以大柴胡汤、防己*芪汤、承气汤加减用药。

经考虑患者为少阳合阳明同病,然腑气不畅而又兼有太阴不足。因此气机壅滞于中而腹胀满不通,郁积而上逆作呕,口苦口干等。而气津不化则出现水湿肿满,故处以:柴胡9白芍15大*3(后下)厚朴25生白术35茯苓25枳实6*芩9半夏12*参12泽泻12代赭石9.特嘱大*后下。二诊(.2.1)患者大便下,脾区疼痛改善,口干减轻,纳食稍有改善,吐痰减少。但仍有明显的腹胀,仍有浮肿。故于前方加*芪、大腹皮、猪苓等以补气利水。更方为:白术35茯苓25猪苓12桂枝15泽泻20炒莱菔子15枳实6生大*3(后下)厚朴35大腹皮25半夏12*芩9柴胡6白芍9*芪25代赭石9生姜15三诊(.2.4)近三天患者仍大便不畅,诸症基本从前。查血象中度贫血,白细胞低。患者面色憔悴,痛苦不堪,几于放弃。再仔细询问患者何时能够减轻,患者自诉温暖后腹胀减轻。再查访先前诸方,全在阳明少阳上用力,少有辛温甘温之品。遂行温针于中脘、天枢,垂灸神阙1小时。起身自觉病去大半,如起死回生。借此其他病人均又好言相劝,患者脸部渐露喜色。故以针灸起效得知,处以温脾汤法:*参15干姜20炙甘草15当归15生大*3(后下)生白术25枳实6猪苓15大腹皮25木香15厚朴35生麻*6细辛3因接近年下,患者服用5付未续服。年后复诊(.3.4)现大便2日1行,质头干后稀。已能正常饮食,面色红润。现右侧腿关节冷胀不适,劳累后加重,下午腿酸腿肿,无肢体麻木。偶有头晕、憋闷感。舌苔白腻,右脉中沉弦,左脉中弦滑。处以柴胡15桂枝15干姜12*参15炙甘草15白术25茯苓30当归15川牛膝15防己12*芪20鸡血藤25细辛3大腹皮20.以柴胡桂枝干姜汤、理中汤合防己*芪汤加减补太阴之虚,调气血、通利水气。后反馈现只服用1种化疗药物,复查时西医叹奇,血象白细胞稍低,仍有中度贫血。后继续调养。根于基层,危证重症也经常遇到,往往限于“经验”,无法得以全面体系化治疗。但仲师讲“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源”。因此明理-笃行-思辨,是读书-临证中非常重要的进步方法:1.大*后下与否与通便程度有关。前方均未后下,一诊处方特嘱后下,大便确实能够通下。(前面的治疗均有忽视)2.腑气不畅常用方法:承气辈如三承气汤及增液承气汤、新加*龙汤等;枳术汤;温脾汤、大*附子细辛汤;麻子仁丸。但往往忽视因虚致实的情况,尤其在实象明显甚至出现热象时,早用或过用苦寒之品往往起不到长期治疗的目的。临床常用大剂量的生白术少用20-30,多用80-,对不同程度的虚性便秘有较好的治疗效果。伴有明显腹胀或胃脘部不畅的患者,亦可辅以厚朴、乳没、莱菔子等行气药,助苦温白术通畅腑气。3.本案的重点在干姜(同上生白术)。临床治疗便秘常畏热如虎,少用或不用干姜、附子。这仍须具体问题具体分析。本例自始未
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