目录
一、糖尿病肾病的概况
（一）流行病学
（二）糖尿病肾病定义的变迁
（三）糖尿病肾病的诊断
一、糖尿病肾脏疾病
二、正常白蛋白尿糖尿病肾脏疾病（NADKD）
三、糖尿病肾病的分期
、推荐采用eGFR与UACR联合评估方法对DKD进行临床分期（A）
、建议酌情采用MogensenTDKD分期法，对TDKD进行临床分期。（B）
、推荐有条件的单位尽量开展肾活检，对DKD进行病理分级。（A）
（四）糖尿病肾病的防治
.糖尿病肾病多学科诊治与管理。
.糖尿病肾病的防治
DKD的规范化管理
DKD的药物治疗
目前明确对DKD获益的药物
（）ACEI/ARB治疗
（）新型降糖药物
（）改善肾脏微循环药物
（五）糖尿病肾病诊治的难点
糖尿病肾病临床表现和病程发展的多样性
缺乏敏感和特异性高的早期筛查生物标志物
DKD病理改变的多样性及其与临床指标的不平行性
糖尿病肾病的诊断和鉴别问题
糖尿病肾病的治疗缺乏有效的药物干预
（六）糖尿病肾病并发症防治形势严峻
发病逐年增高
难以控制
危害巨大
卫生经济学负担重
二、中医治疗糖尿病肾病的优势
（一）中医对糖尿病肾病的认识
.病因病机
病因
病机
病理演变规律
a.糖尿病肾病与肾虚关系
b.糖尿病肾病与痰湿关系
c.糖尿病肾病与肾络癥积关系
.辨证分型
气阴两虚
肝肾两虚
脾肾亏虚
瘀血阻络
水湿浊*
（二）中医防治糖尿病肾病的方法
.辨证论治
①气阴两虚型
②脾肾气虚型
③脾肾阳虚型
④阴阳两虚型
⑤瘀血阻络型
⑥水湿浸渍型
⑦湿*内停型
.分期论治
①糖尿病肾病Ⅰ期-Ⅱ期
②糖尿病肾病Ⅲ期
③糖尿病肾病Ⅳ期
④糖尿病肾病Ⅴ期
.常用药对
①太子参配伍*芪，益气养阴生津
②*芪配伍生地*，补肾气固肾精
③苍术配伍玄参，敛脾精止漏浊
④女贞子配伍墨旱莲，补肝肾养阴血
⑤金樱子配伍芡实、覆盆子，补肾涩精缩尿
⑥杜仲配伍牛膝，补肝肾强筋骨
⑦吴茱萸配伍*连，泻肝火止呕吐
⑧*连配伍苏梗，泻火降逆止痛
小结：
三、结语
一、糖尿病肾病的概况
（一）流行病学糖尿病（DM）是严重危害人类健康的重大疾病之一。09年国际糖尿病联盟（ADF）公布的流行病学调查数据显示，全球0-79岁成年人中约有.6亿人诊断为糖尿病，发病率高达9.%，流行病学研究表明，如果不采取措施，到0年，糖尿病患者人数将上升至6.9亿，其中，我国糖尿病患者高达.6亿，是全球糖尿病患者最多的国家。目前，我国正面临着糖尿病带来的巨大负担。
糖尿病肾脏疾病（DKD）是指一种由糖尿病（DM）引起的慢性肾脏病（CKD），发病机制复杂，临床特征为持续性白蛋白尿排泄增加，和（或）肾小球滤过率（eGFR）进行性下降，最终发展为终末期肾脏疾病（ESRD）。DKD是引起ESRD的主要原因，全球约有0%~0%的ESRD是由DKD所致，DKD已成为我国中老年人发生ESRD的首要病因。因此，DKD不仅危害我国居民健康，也严重影响我国社会经济的发展。
糖尿病肾病的防治面临着挑战，如何早期诊断、预防、延缓糖尿病肾病的发生和进展具有重大的临床及社会意义。
（二）糖尿病肾病定义的变迁早在96年Kimmelstiel等学者提出了结节性毛细血管间肾小球硬化用作诊断糖尿病导致肾损害的特异性病变。9年，Wilson等学者推荐使用DN这一术语代指由糖尿病导致的肾损害，但是长期以来DN的诊断主要是依据尿白蛋白排泄率，尤其是早期DN诊断，并没有依赖于慢性肾脏病的病理改变或者GFR的下降。年美国肾脏病基金会（NKF）/肾脏病预后质量倡议工作组（KDOQI）制定了糖尿病和CKD临床实践指南，建议使用DKD代替传统的DN。0年，美国糖尿病协会（ADA）与NKF-KDOQI工作组达成共识，认为DKD是指临床上由糖尿病引起的CKD，临床表现为持续白蛋白尿或GFR低于60ml/（min·.7㎡）超过个月，可进展至ESRD，病理改变可累及肾小球、肾小管间质和肾血管等。目前，虽然DN仍然在国内外肾脏病学界使用，但DKD概念正逐步取代DN。我国指南与国际上糖尿病诊治指南或共识中关于“糖尿病肾病”的名称保持一致，故采用了DKD这一诊断术语。
（三）糖尿病肾病的诊断一、糖尿病肾脏疾病符合ADA00年制定的DM诊断标准[9]，有明确的DM病史，同时与尿蛋白、肾功能变化存在因果关系，并排除其他原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病，符合以下情况之一者，可诊断DKD。
.随机尿白蛋白/肌酐比值（urinaryalbumin-to-creatinineratio，UACR）≥0mg/g或尿白蛋白排泄率（urinaryalbuminexcretionrate，UAER）≥0mg/h，且在～6个月内重复检查UACR或UAER，次中有次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素。（A）
.估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）＜60ml·min-·(.7m)-个月以上。（B）
.肾活检符合DKD病理改变。（A）
在诊断DKD之前，应首先排除糖尿病是否合并NDKD，肾活检是诊断DKD并排除NDKD的金标准，如患者无肾活检禁忌证，推荐肾活检病理诊断DKD。当糖尿病患者出现以下情况时，则应优先考虑至肾病科进行肾活检排除NDKD：无糖尿病视网膜病变；GFR短时间内快速下降；蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；合并顽固性高血压；尿沉渣活动性表现；伴有其他系统性疾病症状或体征；使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）治疗后-个月GFR下降超过0%。
目前推荐，临床上符合DM诊断标准，明确DM与患者尿蛋白、肾功能变化存在明显的因果关系，同时排除其他疾病后便可诊断为DKD。此外，糖尿病性眼底改变可作为辅助判断依据，但肾脏病理检查仍然是DKD诊断的“金标准”。
二、正常白蛋白尿糖尿病肾脏疾病（NADKD）符合WHO或ADA糖尿病肾病的临床诊断标准，同时排除其他原发性、继发性或系统性疾病，有下列情况可考虑临床诊断为正常白蛋白尿DKD。
.DM患者6个月内次肾功能检查，至少次eGFR＜60ml?min-?(.7m)-，并排除急性肾损伤（acutekidneyinjure，AKI）及其他原因引起的eGFR降低。（B）
.6个月内至少次以上尿检正常（UACR＜0mg/g或UAER＜0mg/h或UAER＜0ug/min）。（B）
.肾活检符合DKD病理改变。（A）
99年，有人首次报道了DM患者发展至DKD时可表现为无临床意义的蛋白尿，但伴有肾功能不全。随着DM患病率增加，这种情况越来越常见。目前对无蛋白尿DKD的命名，各文献报道不一，09年版《布伦纳-雷克托肾脏病学》称为正常白蛋白尿DKD（NADKD），是目前较为统一的认识。
三、糖尿病肾病的分期、推荐采用eGFR与UACR联合评估方法对DKD进行临床分期（A）按照eGFR分期:
按照UACR分期:
A期：UACR＜0mg/g
A期：UACR0~00mg/g
A期：UACR＞00mg/g
0年KDIGO指南提出CKD分期，宜采用GA分期法，其中G代表估计eGFR水平,A代表白蛋白水平。该分期较以往的DKD临床分期较为精确，可助估计DKD肾损伤程度及预后，加强疾病管理和制定有效的防治措施，建议使用。
、建议酌情采用MogensenTDKD分期法，对TDKD进行临床分期。（B）Mogensen分期法不仅反映了疾病的严重程度，同时还结合了疾病的生理病理特点，为临床医生提供了有效的帮助。
、推荐有条件的单位尽量开展肾活检，对DKD进行病理分级。（A）上图为结合了我国肾脏病医师的经验，对TDKD的进行了临床分期、临床特征、病理分级、病理特点及防治要点的归纳。
（四）糖尿病肾病的防治.糖尿病肾病多学科诊治与管理。糖尿病肾病多学科诊治与管理的意义：
糖尿病患者出现蛋白尿或GFR下降，首先必须明确是DKD还是糖尿病合并了其他肾病（NDKD），亦或是DKD和NDKD并存，需要依靠肾病专科医师来界别，通常需要肾活检病理来区分诊断。DKD及其他糖尿病并发症的防治，需要内分泌科、肾内科、心内科、神经内科和眼科等多学科合作，因此，以肾病科为主的多学科合作是DKD防治的理想模式。
.糖尿病肾病的防治DKD的规范化管理·DKD的防治应强调积极筛查、早期发现、合理干预；
·重视对DKD危险因素的干预，包括高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免肾*性食物及药物、急性肾损伤、蛋白摄入过多；
·良好的生活方式、有效的血糖和血压控制是防治DKD的关键。
DKD的药物治疗·与内分泌科合作
*血糖控制靶目标：HbAc7%
*低血糖发生风险或老年或认知障碍等，HbAc不高于8%-8.%
*降糖药物优选具有肾脏保护作用的SGLT抑制剂和GLP受体激动剂
·与心内科、神经内科合作
*TG0mg/dl（.7mmol/L），Tch00mg/dl（.mmol/L）
*LDL-c00mg/dl（.6mmol/L），若极高危LDL-c70mg/dl（.8mmol/L）
*男性HDL-c0mg/dl（.0mmol/L）和女性HDL-c0mg/dl（.mmol/L）
*优选他汀，若无法控制，可联合胆固醇吸收抑制剂
*严重高甘油三酯血症TG.7mmol/L使用贝特类
*血压控制靶目标为0/80mmHg
目前明确对DKD获益的药物（）ACEI/ARB治疗ACEI和ARB是目前DKD治疗中应用最广泛的药物。
在排除禁忌证的前提下，DKD患者降压首选ACEI或ARB，双倍剂量可能获益更多。
对微量白蛋白尿和大量白蛋白尿具有减少尿蛋白的作用，大剂量使用可能使肾脏获益更多。
不推荐ACEI与ARB联合应用。
（）新型降糖药物GLP-受体激动剂、DPP-抑制剂和SGLT抑制剂
·利司那肽、利拉鲁肽
·利格列汀
·卡格列净，达格列净，恩格列净
均可显著减少蛋白尿，延缓肾脏病进展，但目前均缺乏以肾脏结局为主要终点的临床研究证据。
09年，一项以肾脏结局为主要终点的RCT研究报道，SGLT抑制剂能够延缓DKD进展，对此类药物使用的建议：当GFR＜60ml?min-?(.7m)-时，谨慎使用；GFR＜ml?min-?(.7m)-时，不建议使用；在使用过程中，应监测肾功能改变、监测尿路感染风险、避免血容量不足等。此外，卡格列净会导致下肢截肢和骨折风险增加，而恩格列净不增加此类风险。
（）改善肾脏微循环药物·PGE前列地尔
·PGI衍生物贝前列腺素钠
（五）糖尿病肾病诊治的难点糖尿病肾病临床表现和病程发展的多样性DKD的一般自然病程为：从肾小球高滤过、微量白蛋白尿，到大量蛋白尿，随后肾功能损伤并进行性进展，最终进入ESRD。临床上DKD患者的疾病进展各不相同，需要不同时期的生物标志物预测疾病的进程。
缺乏敏感和特异性高的早期筛查生物标志物*尿蛋白：型DM患者尿白蛋白与肾功能情况不平行；尿微量白蛋白的DM患者，有0%合并肾功能损害；DKD肾功能损伤持续进展，但尿白蛋白正常或并不增加。
*新型标志物TNFR/TNFR：可以预测DN的病程进展但具体作用机制不明确；单中心研究，缺乏与肾活检病理金标准的关联性分析。
DKD病理改变的多样性及其与临床指标的不平行性如有研究显示，eGFR＜60ml/min/.7，尿蛋白正常的DKD患者，仍可出现严重的肾小管间质损伤。与大量白蛋白尿患者的肾间质的病理改变无显著差异。
糖尿病肾病的诊断和鉴别问题*DM合并肾脏疾病的诊断和鉴别诊断：NDRD病理和临床表现多样性；缺乏特异性生物标志物；无法判断是DKD、NDKD或者DKD+NDKD
*糖尿病肾病合并非糖尿病性肾脏疾病：占糖尿病肾活检穿刺8-%，与种族、研究对象和肾穿指征把握有关；肾穿刺病理是鉴别DKD与NDRD的金标准。
糖尿病肾病的治疗缺乏有效的药物干预自00年RENAAL和IDNT研究后，近0年来，探索慢性肾病的新治疗策略未取得突破。
（六）糖尿病肾病并发症防治形势严峻发病逐年增高中国型糖尿病患者中肾病患病率为0%-0%，约/患者合并蛋白尿。
难以控制糖尿病肾病是糖尿病最难以控制的并发症之一，近0年患病风险改善不如其他并发症。
疾病难以控制的原因有两点：A.发病率高；B.治疗手段有限。虽然有些高危因素是可控的，如肥胖、胰岛素抵抗、高血压、血糖、血脂等；但是许多高危因素不可控制，如发病年龄小，妊娠期糖尿病，遗传学，种族，高龄，家族史等。最近有研究表明，RAAS抑制剂对DKD伴高血压病人，在微量白蛋白尿大于00，eGFR＞60时可以减少蛋白尿，延缓肾脏病进展，可以减少终末期肾病及心血管事件的发生，而RAAS抑制剂对DKD不伴有高血压的患者，对微量蛋白尿及肾脏终点事件的获益无证据。目前认为，降糖降压是治疗糖尿病肾病有效手段，有资料表明，型糖尿病肾病患者尽管用了强化降糖治疗，部分病人用降压治疗，仍很难控制疾病进展，随着病人蛋白尿增加，GFR下降的速率增快，肾脏病终点事件的发生很难控制。
危害巨大糖尿病是终末期肾病的首要致病因素，终末期肾病合并糖尿病死亡的风险增高，白蛋白尿GFR受损患者0年累积死亡率达7%。
卫生经济学负担重随着疾病进展，需要透析或肾移植，肾脏并发症直接医疗费用在糖尿病并发症中最高。
二、周锦教授对中医药治疗糖尿病肾病认识（一）中医对糖尿病肾病的认识.病因病机中医认为糖尿病当属“消渴”范畴。糖尿病肾病可归属于消渴病相关之“水肿”“尿浊”“虚劳”“溺*”等病范畴。
糖尿病肾病是由消渴发展而来，消渴日久，气血阴阳亏损，内有瘀滞，外伤于六淫邪气，内外合邪，伤及先天之本，发为本病。正如《圣济总录》曰：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，开阖不利，能为水肿。”
病因可概括为素体禀赋不足，饮食失宜，六淫侵袭，情志郁结，劳欲太过等。
病机为本虚标实，本虚为气（脾气虚、肾气虚）阴（肝肾阴虚）两虚，标实为痰浊、水湿、瘀血。所及脏腑以肾、肝、脾为主，病程较长，兼证、变证蜂起。
核心病机：气阴两虚，肾络癥积。
病理演变规律肾虚→痰湿伏络→肾络癥积
a.糖尿病肾病与肾虚关系肾脏虚损是糖尿病肾病发病的内在基础。《内经》曰：“肾脆，善病消瘅。”《济生方》曰：“消渴之疾，皆起于肾。”而DKD以肾为本，正如《临证指南医学》所言“最虚之处，便是容邪之处”。故肾虚贯穿于DKD始终，且从气阴两虚→气损及阳→阴阳两虚逐渐演变。从糖尿病进入糖尿病肾病即已从阴虚进入气阴两虚阶段。而进入肾功能衰竭期以阴阳两虚为主。
b.糖尿病肾病与痰湿关系痰湿是糖尿病诱发因素，也是糖尿病病变过程中水液代谢障碍产生的病理产物，贯穿于糖尿病的整个病程。
痰湿在糖尿病并发症尤其是DKD的发病中亦起到重要作用。《证治准绳》曰：“湿气入肾。肾主水，水流湿，从其类也。”痰湿为阴邪，肾居下焦，为阴脏，同气相求。若肾络空虚，则痰湿伏于肾络，倘若未及时消散，可进一步阻碍肾络气血，最终造成肾络癥积。
可见，痰湿贯穿于糖尿病整个过程，也是DKD发病的重要因素，痰湿伏络是DKD发病的关键环节，故DKD是典型的脉络病变。
c.糖尿病肾病与肾络癥积关系痰湿之邪久伏，肾络之气血运行失常，渐进发展，肾体失司，代谢失职，肾络瘀阻，致络脉失养，络息成积，形成肾络癥积。
虚、痰湿、瘀是形成肾络癥积的三要素。
肾络癥积是DKD的关键环节，进一步可使肾体受损，肾用失司，从微观病理的角度看，肾小球基底膜增厚，系膜区基质增多，K-W结节形成均为肾络癥积的表现。
从痰湿伏络到肾络癥积是疾病由功能性向器质性转变的过程。因此，肾络癥积的形成与发展是DKD病变进展的关键。需早期治疗，早期阻断，防治癥积的形成与发展。
DKD属于本虚标实之证，肾虚是DKD的发病基础，痰湿伏络是DKD的发病的重要环节，肾络癥积是DKD的最终结局。DKD的病理演变遵循肾虚→痰湿伏络→肾络癥积的规律。
总之DKD病位以肾为中心，常涉及肝脾诸脏，后期还会涉及心肺，导致五脏俱病。病性多虚实夹杂，基本病机为肾体受损，肾用失司，早中期普遍存在气阴两虚，肾之脉络瘀结，病情进一步发展至晚期，由气阴两虚进展为气血阴阳俱虚，湿浊内阻，肾络癥积，三焦闭塞，五脏受累，气机逆乱。
.辨证分型气阴两虚DKD基本病机是气阴两虚。病变脏腑主要在肾、脾、肝三脏，由于燥热炽盛，灼热伤阴，日久阴损及气而致病。气阴两虚贯穿于本病的始终是DKD的基本病机，其他均为气阴两虚之变证。
肝肾两虚DKD初起以燥热阴虚为主，故易涉及肝肾。肝主疏泄，肾主藏精，若肝失疏泄，气郁化火下劫肾阴，阴损耗气，以致肾气亏损。
脾肾亏虚DKD的正气亏损与脾肾不足有关。因本病日久，阴虚及阳，渐致肾阳亏虚，脾阳失之温煦，终至脾肾两虚，水湿潴留，浊*内停，水湿泛滥。
瘀血阻络DKD病程缠绵，瘀血贯穿始终，因实因虚均可致瘀。
瘀血既是DKD病理产物，又是致病因素。
（）因虚致瘀：阴虚与气虚兼可致瘀，阴虚火旺煎熬津液，气虚运血无力，瘀血阻于肾络，脾肾气阴两虚与瘀血内阻使DKD迁延不愈。
（）因实致瘀：常因水湿、湿热、浊*积滞体内，阻遏脉络，血液瘀积不行，形成瘀血。
水湿浊*水湿、浊*并为DKD的病理产物。主要由于本病日久致脏腑阴阳气血进一步虚衰，气血运行不畅，水液输布失常，浊*内生而致。
（二）中医防治糖尿病肾病的方法.辨证论治①气阴两虚型症状：神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕目眩，手足心热，腰膝酸软，心悸不宁，舌体瘦薄，舌红或淡红，苔少而干，脉沉细或弦细。
治法：益气养阴
方药：参芪地*汤加减
②脾肾气虚型症状：神疲乏力，纳少腹胀，腰膝酸软，下肢浮肿，大便稀溏，舌淡苔薄，脉沉细。
治法：健脾益肾
方药：参苓白术散、补中益气汤加减
③脾肾阳虚型症状：神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色苍白，少气懒言，纳少便溏，舌体淡胖有齿痕，脉沉迟无力。
治法：温肾健脾
方药：附子理中丸合真武汤或大*附子汤加减
④阴阳两虚型症状：面色晄白，形寒肢冷，腰酸腰痛，下肢水肿，大便溏薄，舌淡，舌体胖大，脉沉细。
治法：阴阳双补
方药：济生肾气丸加减
⑤瘀血阻络型症状：口唇紫暗，面色晦暗或黧黑，腰膝酸软，甚则腰痛，肌肤甲错或肢体麻木，舌质紫暗或见瘀斑，苔薄白，脉沉细或弦涩。
治法：滋阴益肾，活血化瘀
方药：六味地*汤合桃红四物汤加减
⑥水湿浸渍型症状：颜面及双下肢水肿，伴腹部胀满，腰膝腿软，面色苍白或萎*，神疲乏力，心悸气短，多尿或少尿，舌淡胖，脉沉细。
治法：补肾健脾，利水消肿
方药：*芪防己汤加减
⑦湿*内停型症状：面色晦滞，形寒肢冷，恶心呕吐，口有秽臭，纳差腹胀，神疲乏力，气短心悸，下肢浮肿，大便干结，苔白腻（厚腻），脉沉细。
治法：和中降逆，疏利三焦
方药：*连温胆汤加减
.分期论治①糖尿病肾病Ⅰ期-Ⅱ期DKDⅠ-Ⅱ期的患者大多血糖控制欠佳，尿检正常，或偶有间断微量蛋白尿。此期可以按照中医未病先防，治未病的思路进行防治。早在《内经》中提出了“治未病”的预防思想，强调“防患于未然”。《素问?四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病。”《金匮要略?脏腑经络先后病脉证第一》曰：“上工治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”对于糖尿病而言，糖尿病肾病即为未病，应从发现糖尿病之初开始预防，控制好血糖，定期检测尿微量蛋白。中医当“实脾”，可以予补益脾肾，化湿行瘀，临床上常用六味地*丸、参苓白术散以固本，酌情使用赤芍、桃仁、丹参等活血化瘀，以防癥积形成。
②糖尿病肾病Ⅲ期此期即早期糖尿病肾病期（是糖尿病肾病治疗的关键期，一般认为这是一道坎，一旦进入显性蛋白尿期，此时会迅速发展为终末期肾病，进展速度是其他肾脏病的倍，其治疗扭转的可能性不到0%。）
病机：气阴两虚-肝肾阴虚、脾肾气虚，肾络癥积
治法：补脾肾之气，养肝肾之阴，活血通络消癥
方药：降糖益肾消癥汤（自拟）
*芪0g太子参g麦冬0g五味子0g
当归0g川芎0g地龙0g杞子g
生地*0g茯苓g穿山龙g鬼箭羽g
积雪草0g三棱0g金樱子0g覆盆子0g
方解：以生脉散（由太子参易人参、麦冬、五味子组成）合补阳还五汤为基础方。
生脉散具有益气生津、敛阴止汗之功效，为治疗热伤气阴的常用方剂。
补阳还五汤为晚清王清任之药方。《医林改错?卷下?瘫痿论》曰：“此方治半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。”此方主要注重气血，气血之中尤其重气。方中重用*芪为君药，大补元气，当归为臣药，以养血活血，再配以赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀之品，并加入长于通利活络之地龙，诸药合用，共奏补气活血、化瘀通络之效。为治半身不遂之要药。近代医家常用此方治疗气虚血瘀诸证，屡屡能收获奇效。
此方以生脉散合补阳还五汤为基础方。增用茯苓、杞子以补脾肾之气，养肝肾之阴。穿山龙、鬼箭羽有助于调和肾络之气血。积雪草、三棱可通络、消癥积。金樱子、覆盆子固肾络。
加减法：脾气虚甚者，*芪增至0g-60g，改太子参为*参g-0g
肾阴虚甚者，加萸肉0g，制首乌g
视物模糊者，加菊花6g、夏枯草g、决明子g
四肢麻木者，加炒天虫0g、丝瓜络9g
小便频数者，加益智仁g、桑螵蛸g
九十年代初期开始我已将降糖益肾消癥汤用于临床，并于96年用此方治疗气阴两虚型DKD例，进行临床疗效观察，发现降糖益肾消癥汤能减轻DKD的症状，控制血糖，减少尿蛋白排泄，有效保护肾功能，明显优于对照组。
③糖尿病肾病Ⅳ期此期“虚证”的演变为气虚更加明显，且逐渐显现脾肾阳虚之象。此期仍可以使用降糖益肾消癥汤加减。*芪可加大剂量使用，还可增用*参g、山萸肉g等加强健脾补肾益气之功。阳虚者可加用菟丝子0g、仙灵脾0g。而肾络癥积已久，可加用莪术g、海藻g等。浮肿明显可以加用猪苓g、泽泻g等。眩晕明显者可加用石决明0g、钩藤g等。
④糖尿病肾病Ⅴ期此期乃DKD晚期，病机为脾肾虚衰、阴阳两虚、浊*内蕴、肾络癥积，为虚实夹杂，本虚标实之证，治则以扶正泄浊为主，采用温肾健脾、化瘀泄浊之法，可选用温脾汤合金匮肾气丸加减。若浊*内停之标证表现突出，则可根据“急则治标，缓则治本”的原则，当予泄浊为要。如湿浊内蕴、升降失司见恶心呕吐者，可加用*连温胆汤以泄浊和胃。若水湿阻滞、凌心射肺致心悸喘咳者，可予葶苈大枣泻肺汤以泄浊平喘。浊*扰动心神者可予菖蒲郁金汤泄浊开窍。待病情稳定后继予温补脾肾为主。
.常用药对①太子参配伍*芪，益气养阴生津太子参补益脾肺，益气生津。《本草再新》云其：“治气虚肺燥，补脾土，消水肿，化痰止渴。”*芪甘温，重补气，气足则血旺，血旺则气行有力。二者配以益气养阴，对糖尿病肾病早期尤为适用。
②*芪配伍生地*，补肾气固肾精*芪、生地*药对见于唐代孙思邈*芪汤。其中*芪甘温，补气升阳，利水消肿，偏于健脾理气；生地*甘苦而寒，功用清热凉血，养阴生津。两药配伍，具有健脾、补肾、益气养阴之功。
此药对源于施今墨大师*芪、山药药对基础上改良而成，以生地易山药，考虑到山药富含淀粉之故。
③苍术配伍玄参，敛脾精止漏浊苍术与玄参配伍具有健运脾胃、培补后天、减少蛋白尿的作用。其中苍术健脾燥湿，取其敛脾精的作用；玄参清热凉血、滋阴。苍术之燥伍玄参之润，制其短而展其长，共奏敛脾精止漏浊之功效。
④女贞子配伍墨旱莲，补肝肾养阴血出自《证治准绳》二至丸，功能补益肝肾，滋阴养血。主治肝肾阴虚诸证。DKD之阴虚证常用之。
⑤金樱子配伍芡实、覆盆子，补肾涩精缩尿金樱子、芡实合用为水陆二仙丹，二药合用出自《证治准绳》，原用于治疗肾虚而致的男子遗精、白浊及女子带下诸症。金樱子酸涩收敛，善于固涩精气，止小便遗泻，芡实善于补肾固精止带，加用覆盆子以加强固肾涩精之功。常用于糖尿病肾病患者蛋白尿反复不愈时。
⑥杜仲配伍牛膝，补肝肾强筋骨两药同入肝肾两经，均有补肝肾，强筋骨之用。且肝主筋，肾主骨，肾充则骨强，肝充则筋健。杜仲主走下入气分，重于补益肾气，牛膝主下入血分，偏于益血通脉。二药为对，气血同调，肝肾同补，筋骨均滋，相须为用，相互促进，则补肝肾、强筋骨的功效加强。二药合用，可治肝肾不足所致腰膝酸软，下肢无力等病症。
⑦吴茱萸配伍*连，泻肝火止呕吐即为左金丸。本方为泻肝火，止呕吐的常用方。方中重用*连以泻心火，此则“实则泻其子”之意为主药，少佐辛热之吴茱萸，既能降逆止呕，并制*连过于寒凉，为佐药。二药合用辛开苦降，一寒一热，相得益彰。常用于湿热中阻，气机失和，胃气不降，寒热错杂之呕吐。
⑧*连配伍苏梗，泻火降逆止痛*连配伍苏梗，既辛开苦降以增泻火之效，又能制约*连的苦寒。两药合用，共奏清泻胃火、降逆止痛之效，用于治疗肝胆郁热、肝胃不和诸症。本药对仿左金丸之意，予*连配苏梗，性偏温而疏散，且无吴茱萸的温燥。
小结：糖尿病肾病为肾络病变，属本虚标实之证。其本虚指脾肾气虚及肝肾阴虚。标实主要指痰湿伏络、肾络癥积，而DKD进入糖尿病肾病III-IV期必然存在肾络癥积。从痰湿伏络到肾络癥积的过程是一个从量变到质变、从功能性病变到器质性病变的过程，而虚、痰湿、瘀为形成肾络癥积的三要素，其临床表现多为气阴两虚夹湿瘀为主。病变脏腑五脏相关，但与肾、脾、肝最为密切，主张以补肾、健脾祛湿、通络消癥为治疗大法。自拟“降糖益肾消癥汤”用于治疗气阴两虚夹湿瘀型糖尿病肾病III期-IV期患者，取得显著疗效。
三、结语糖尿病肾病的防治面临着挑战，糖尿病肾病已成为慢性肾衰竭的第一杀手，如何延缓糖尿病肾病的进展具有重大的临床及社会意义。目前西医治疗主要在血糖、血压、血脂等规范化管理及多学科的诊治上，除了ACEI/ARB药物外，目前尚缺乏有效的药物干预手段。中医防治糖尿病肾病的优势在于对其核心病机的认识、早期未病先防的思路及益气养阴活血消癥的治疗大法，对糖尿病肾病的III期-IV期患者降低蛋白尿、延缓肾功能衰竭有较好疗效。虽然中医中药治疗本病有一定的优势，取得了较好的疗效。然而，尚存在很多的局限性及许多不确定的因素，有待完善。我们坚持中西结合，发挥各自优势，扬长避短，相信总会攻克糖尿病肾病这一难题。
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