藤平健论腹诊（1）
腹诊是汉方医学诊察方法中特别重要的一项。在中国，腹诊进行得似乎不太深入，而日本于江户时代便开发出非常精细的腹诊诊法，但不同医家之间的腹诊却存在着较大差异，至今仍不易断定孰优孰劣，也是面临的一个难题。
但无论如何，如果遵循一定的腹诊方法进行汉方医学的诊断，即证的判断，并基于此而投予药物治疗，可以取得良好的治愈疾病效果，那么就可以说，这个腹诊方法大体上是正确的。
以下以笔者跟随恩师奥田谦藏先生学得为主，加之学习其他书籍和先贤的经验，结合自己常年临床应用体会，认为基本上正确的腹诊内容，列举论述。
一腹力
腹诊最重要的内容在于决定腹力是“实”、是“虚实之间”、还是“虚”。需要用整个手掌对患者全腹部进行或轻轻巡按，或用力重按，以感知患者的腹力。
具体方法：其一，从脐之两胁自上向下、或者自下向上，然后于脐之上方和下方，自右向左、或者自左向右；其二，以脐为出发点，至回盲部，然后向上方，再水平向右，犹如兜转。轻轻用力巡按，以感知腹力。
各位医家有不同的具体操作方法，但总的原则，或轻按，或重按，必须巡按全腹，不要遗漏某一部位，以保证正确地判断腹力。
笔者设定如下基准，大体分为五个等级，以此来进行虚实的评价。
[基准]中等度腹力：轻按或重按均有一定腹力，既不过强，也不过弱。可以把这种状态看做为虚实之间、略倾向于实证的腹力。
以中等度腹力为基准，朝向“实”的方面，为：
1，较中等度腹力微实
2，较中等度腹力略实
3，中偏实
4，实
5，强实
另，朝向“虚”的方面，为：
1，较中等度腹力微软
2，较中等度腹力略软
3，中偏软
4，软
5，软弱（无力）
如此，各分为五个等级，共计十个等级来进行记录。
所谓中等度腹力，可以认为是健康人的标准腹力，同时也可以在虚实之间的病理性状态感觉到。我认为，在实际临床场合，中等度腹力（如小柴胡汤证等）、较中等度腹力微软（如柴胡桂枝汤证）、较中等度腹力略软（如柴胡桂枝干姜汤证）等三种腹力状态最为常见。
另外，在有些虚性腹力的状态，由于腹直肌的紧张，容易被误认为实证，从而造成误诊。为防止误诊发生，在进行腹诊时，有必要在腹直肌的外缘（副正中线）部位，用三指向腹底方向按压，以感受局部的反应。此时，如果三指感受到的腹力，较全腹感受的腹力明显软弱，那么，全腹的实性腹力为一种表象，其真实状态应该是虚证的腹力。
二心下
1，心下痞硬
在问诊部分已经讲到，所谓心下痞，指自觉心窝部胀闷堵塞感。在这种自觉症候基础上，按压该部位时，有抵抗感，再进一步按压时，有疼痛感或不适感，此谓心下痞硬。心下痞硬的程度跨度很大，有多种样态。
多种柴胡剂均可见心下痞硬，其他少阳病方剂，也多以心下痞硬为可见症候之一。在阴证，呈现心下痞硬的场合相对较少，但如桂枝人参汤证，则在《伤寒论》条文中明确记述心下痞硬，在实际临床现场，许多方证可以确认该症候，甚至可以见到如干姜半夏人参丸证那样，尽管全腹部软弱甚至无力，却仅在心窝部可触及显著的痞硬。
吉益东洞翁在其所著《药征》中提出人参的主治为“心下痞硬”，并且在《类聚方》中，于人参配伍的方剂后必注“为则按，当有心下痞硬证”，这是大体上符合临床实际的。
2，心下坚满
心下坚满指心下痞硬程度加重一层的状态。一般从剑突至中脘附近，呈菱形的显著抵抗，轻微按压即可感觉明显苦痛。该腹证在实证多为木防己汤证，在虚证多为茯苓杏仁甘草汤证。
3，心下石硬
如文字所描述，心口窝部位坚硬如石，轻微按压即可感觉剧烈苦痛，为大陷胸汤腹证。脚气冲心等病症可出现该证，现在已几乎见不到。
4，心下支结
心下部位有支撑结滞感的状态。为心下痞硬的一种类型，指轻微心下痞硬者。
三腹肌（腹皮拘挛）
腹肌中的腹直肌，系基点在肋骨，附着部在耻骨，夹脐而上下长长延伸的肌肉，是一个对诸种病态有着极其敏感地反应的部位。如作比喻的话则使人联想到小提琴的琴弦。其病理状态可见多种变化，或左右全体紧张者，或单侧紧张者，或仅上方紧张者，或仅下方紧张者。所以，需要细心体察腹直肌的状态。
诊察腹直肌时，使食指、中指、无名指并拢，略作倾斜，置于腹直肌上，从季肋部至耻骨，由上而下，以1-2cm的间距，一面反复按压，一面感知紧张发生的部位及其程度。
腹直肌发生紧张时，腹皮便会有一定程度的紧张，所以，汉方将其称为“腹皮拘挛”。
现将其不同状态分述如下。
1，左右两侧腹直肌的紧张
左右腹直肌的整体处于同等强度的紧张状态，其程度包括从较强至极强的跨度。对此要鉴别虚实，如果腹力较弱而两侧腹直肌较为紧张的场合，多为小建中汤证。如果腹力在中等度前后而两侧腹直肌紧张的场合，多为芍药甘草汤证，如果加之伴有恶寒甚至下肢冷感，则多见于芍药甘草附子汤证。
如果腹力在中等度甚至更强，出现前述之两侧腹直肌紧张，再加上可确认左右季肋下抵抗甚至压痛（胸胁苦满），多为四逆散腹证。
2，上半部腹直肌的紧张
经常见到腹直肌的上半部，即仅脐以上部分腹直肌的紧张，但这种情况多见于右侧。有时亦可见到左侧上半部腹直肌紧张，但紧张程度多较轻微。
如果在腹力充实的状态下，确认到左侧上半部腹直肌紧张，加之心下痞硬、右侧为主的胸胁苦满、并且都很显著，这种场合多为大柴胡汤腹候。
如果腹力在中等度略弱的程度，同时存在前述的紧张，但其紧张的程度较大柴胡汤略弱，此时多为柴胡桂枝汤腹候。
如果腹力比中等度软弱，前述的紧张程度较轻，心下痞硬和胸胁苦满也很轻微，加之可触及脐上部位腹主动脉搏动，这种场合多为柴胡桂枝干姜汤腹候。
3，下半部腹直肌的紧张
如果仅见两侧腹直肌的脐下部分紧张，触之如倒八字形状，这种场合多为八味肾气丸腹候。在这种场合，如果进一步比较上腹部与下腹部的腹力，发现下腹部腹力软弱，则确定无疑为八味肾气丸腹候。
（待续）
（译自《汉方概论》，收载于《伤寒派腹诊论著选译（一）》）
附:
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