桂枝加制附子汤
桂枝加制附子汤是经典的太阳病方，传统的温经回阳方，具有强壮、止汗、镇痛的功效。现代研究提示能抗休克、抗心肌缺血、缺氧及抗炎镇痛等。适用于发汗过多导致的亡阳证，以及以多汗、怕冷、身体疼痛、脉弱为特征的疾病。桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。（《伤寒论》）太阳病，发汗，遂漏不止；其人恶风，小便难，四肢微急，难以曲伸者。（0）桂枝10g，肉桂5g，白芍15g，炙甘草10g，生姜15g或干姜10g，红枣0g，制附子10g。以水mL，先煎附子30分钟以上，再入他药，煮取汤液mL，分～3次温服。汗出不止、恶风、关节疼痛、脉沉者。桂枝汤体质而见面如土灰色，或惨白，精神萎靡，脉沉细或空大无力者；或关节疼痛，或汗出较多，或小便不利者。首先推荐以下病症符合上述人群特征者使用本方，亦可基于循证医学证据辨病使用本方：（1）各种休克，如误用发汗剂之后出现的过汗虚脱、心动过缓、心肌梗死、心肌炎等，亦用于开胸手术后的多汗、疼痛（A）。（）以关节疼痛为表现的疾病，如慢性腰腿痛、腰椎退变增生、腰肌劳损、腰椎间盘突出症、关节炎、颈椎病等，亦有用于半身不遂、小儿麻痹、肺结节病者（A），亦有用于腹痛者（B）。（3）以汗出不止、怕冷为表现的疾病，如感冒、变态反应性鼻炎、哮喘、更年期综合征等。附录：本书循证医学证据强度标准（1）汗多、心悸者，加龙骨15g，牡蛎15g。（）面*、便溏、怕冷、身困乏力者，加白术0g，或合真武汤。相关阅读：桂枝加附子汤0.太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。桂枝（去皮）三两 芍药三两 甘草（炙）三两 生姜（切）三两 大枣（擘）十二枚 附子（炮，去皮，破八片）一枚上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，本云桂枝汤，今加附子。将息如前法。讲解：16条桂枝汤不能用于麻*汤证，本条论述桂枝汤证误用麻*汤。本条条文虽未论及麻*汤，但“遂”字，可以标明含有贬义色彩，又汗出不止，可推知误用了麻*汤这样的大汗之剂。太阳病发汗后，就大汗不止，大汗淋漓，病必不除，又依前文“无热恶寒者，发于阴也”可知，本证邪陷于阴而表证未解。由于津液丧失太过，故而小便难，津枯不能荣养筋脉，而四肢微有拘急痉挛，屈伸不利。汗越多，人体体温向外放散的也就越多，所以亡津液的同时也可亡阳，虚极而为阴证，此时再用桂枝汤已不合拍，需加附子。附子为辛热之药，有亢奋作用，临床体会，此药还可复兴陈衰之代谢机能。反映于里，则下利清谷，四肢厥逆，使用附子配伍干姜，如四逆汤、通脉四逆汤等。反映于表，则如本条所述，使用附子配伍麻*、桂枝这类药，少阴篇讲述麻*附子细辛汤时还要讲到，阴证时，该发汗时还要使用麻*，该解肌时还要使用桂枝。此证虽需解肌，但机体处于阴寒状态，还需加入附子，这样既可达到解表的作用，同时陈衰功能也可得到恢复。表证可分为两种，一种是表阳证，就是太阳病，一种是表阴证，就是少阴证。本条桂枝汤加附子，就是桂枝汤证而陷于阴证，或者说是少阴病现桂枝汤证。此时治疗则不能单用桂枝汤，因此证一味恶风寒而不发热，汗出更多。这是少阴病证见自汗，而脉微细、但欲寐，此时虽无里证，却不能使用麻*附子甘草汤，而应使用桂枝加附子汤，临床应在条文基础上把握桂枝汤证见于少阴病这一标准。太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（16上）太阳病，汗、吐、下、温针，病仍不解，仲师但言“桂枝不中与”，又曰“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，然未尝标明何证何方，令人无从揣测。此当研求而得其大要，以为临证标准。假如发汗、温针亡阳，则有脉微身寒之变，宜桂枝加附子汤；吐伤中气，气逆脉促者，宜生姜半夏汤；下之而寒水下陷，利遂不止，脉濡滑者，宜四逆、理中辈；汗、吐、下、温针之后，阳明生燥，脉洪渴饮者，宜人参白虎汤；发汗烧针，阳浮于外，吸引少腹之气上冲，欲作奔豚者，则宜桂枝加桂汤；发汗后脐下微有水气，欲作奔豚，则宜苓桂甘枣汤。散见于《伤寒》《金匮》者，不胜枚举，略标出之，以俟学者类推。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之，常须识此，勿令误也。（16下）桂枝解肌，所以别于麻*之解表，而于发热、有汗、恶风者宜之。若脉浮紧、汗不出者，邪正方相持于皮毛，所赖营气未虚，血热足与外寒相抵，奈何在表之寒邪，不驱之外泄，而反引之入里乎？不特此也，皮毛不开，而张发肌理之阳气，外不得泄，而郁于皮毛之内，不病喘逆，即增烦躁。近人不明此理，反谓桂枝汤为敛汗之剂，陈修园亦不免。与后文“当以汗解”“复发其汗”诸条，显相抵牾。按之“解肌”二字，已不可通。推原其故，皆由李时珍《本草》误人。盖因本方有芍药，李时珍《纲目》不知何所依据，目为酸寒。市医以耳为目，于是谬谓芍药监桂枝之燥，及敛肝阴之邪说。不知芍药在《本经》但言苦平，苦者主泄，故能通营分之凝结，肌理为孙络满布，风袭肌理，营气凝闭而不解，故用芍药以泄之。妇人腹痛及疮痈肿痛皆用之，亦正以解血络之凝闭也。今人内证用白芍，外科用赤芍，其实则一。然则桂枝汤之解肌，芍药实为主要，反谓监桂枝之燥烈，有是理乎！予尝亲试之，白芍甘而微苦，赤芍则甚苦，而皆无酸味。*坤载《长沙药解》亦以为酸寒，真是糊涂万分。明乎此，仲景立方本旨，乃可大白矣。若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。（18）凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）酒之为气，标热而本寒。初饮则身热，酒后则形寒。标热伤肺，则为喘；本寒伤脾，则为痰。故治酒客病者，法当利肺而舒脾。肺气利，则标热泄而喘满除；脾气舒，则本寒化而湿痰解。桂枝汤方中加厚朴之苦温，以去脾脏之湿；杏仁之苦泄，以疏肺脏之热，或可用之。否则肺、脾二脏多湿热之人，本不喜甘，更用大枣以助脾湿而壅肺气，无论服汤必呕，而标热一盛再盛，肺痈既成，必吐脓血。如不得已而用桂枝汤，或加厚朴、杏仁而去大枣，理亦可通，以肺、脾多湿热之人，本兼痰喘故也。故仲师首节言“不可与”，言其正也；次言“加厚朴、杏子”，言其权也；三节言甘味壅塞，必吐脓血，极其变也。仲师于此不出方治，但举喘家加厚朴、杏子，使人自悟加减之法，于不言中求生活耳。不然，“下之微喘”条，后文自有方治，此处何烦赘说乎？盖特为酒客言耳。莫氏谓“凡服桂枝汤”条，当在“喘家”之前，非仲师本旨，不可从。若夫既呕脓血，仲师自有治法，《金匮·呕吐篇》云，不可止呕，脓尽自愈。不当止呕，但需排脓，则《狐惑篇》赤小豆当归散、《疮痈篇》排脓散，并可用也。包识生以首节为营实之禁忌桂枝，次节为卫实之禁忌桂枝，似也；三节为营卫俱实之禁忌桂枝，则非也。服桂枝而吐，与上得汤则呕何异？何所见而与首条殊异乎？况以伤寒通例论，中风一证，原系营实卫虚，若以为营实当禁桂枝，中风一证，先当禁用桂枝矣。自来注释家，多犯顾此失彼之误，《伤寒》所以无通才也。实为邪实，风胜而血弱也，慎勿以邪实营弱而误认虚证。太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（0）桂枝汤加附子一枚，炮去皮，破八片。“发汗，遂漏不止”与“下之，利遂不止”同，皆用药过当之失也。盖发汗则毛孔大开，皮毛为卫阳所属，卫阳以发汗而虚，毛孔乃欲闭不得，风袭毛孔之虚，因而恶风。汗与小便，同源而异趋，春夏汗多，则小便少；秋冬汗少，则小便多，可为明证。汗不能止，水液能外而不能内，故小便难也。津液从皮毛外泄，则四肢筋脉不濡，屈伸为之不利。夫汗出恶风，原属桂枝汤本证，惟表阳不固，不得不于本方中加熟附子一枚，以固表阳。但令表阳能复，卫气之属于皮毛者，自能卫外而为固，于是漏汗止，而诸恙自愈矣。相关阅读：中医十大类方——桂枝汤第二节桂枝汤证（1、13）I版权声明
本文摘自《经方使用手册》（第4版）
作者/*煌。编辑/刘继芳
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