今日看一则胸闷气短心悸医案
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毛某，女，42岁。
初诊日期：-04-09。
胸闷、气短3年，有心脏病、颈椎病、腰痛病史，近10天胸闷、心悸、气短加重来诊。
刻下：胸闷心悸、气短微咳，头晕，口苦，失眠。咽紧，眼睑肿，喜晕车，饮水少，汗出畏寒，颈腰僵痛，手足逆冷，脘腹胀满，矢气多。大便不爽，时干燥。经行下血紫黯，有血块。舌淡胖，苔腻水滑。左脉沉缓，右脉弦，尺沉弦。
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首先据症状分析病机：
胸闷、气短、心悸、微咳，水饮冲逆
头晕，伤营
口苦，少阳
失眠，伤营
咽紧，伤营表束
眼睑肿，水饮
易晕车，水饮
饮水少，水饮
汗出畏寒，伤营中风
颈腰僵痛，伤营表束
手足逆冷，伤营表束
脘腹胀满，胃虚
矢气多，胃虚
便不爽，水湿
月经紫黯、血块，伤营血
舌淡胖，水饮
苔腻水滑，水饮
脉缓沉弦，伤营水饮
复合病机：太阴伤营水饮
处方：真武汤合当归芍药散加减
茯苓、生白术、白芍、赤芍、制附子、生姜、当归、川芎、泽泻、干姜、细辛、五味子。
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再看刘老如何处理：真武汤合苓桂五味姜辛夏、当归芍药散加减。
茯苓40g??白术40g??白芍20g??生姜30g??附子10g??炙甘草20g??桂枝40g???细辛15g??五味子20g??半夏40g??厚朴40g??川芎15g??当归30g。5付，水煎服。
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复诊：-04-18。
刻下：胸闷、气短、咳嗽消失，尚心悸，头晕显著缓解，腹胀矢气基本消失，睡眠明显改善。手足微凉，颈腰疼痛缓解，咽部尚有滞塞感，余症消失。舌淡胖，尖红，苔薄白。双手脉寸沉弱，关弦，尺沉细。
上方加生附子15g。4付，水煎服。
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三诊：-04-25。
刻下：时有心悸，偶尔头晕，手足温热。舌淡红，苔薄。左脉寸浮缓，关尺浮弦，右脉弦细。
继用上方4付。之后来信告知，诸症平复。
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按：本案患者以“胸闷、心悸、气短”为主诉，是心内科常见病，归于中医“胸痹”范畴，然而却未用瓜蒌薤白类方，主要原因为此胸痹由水饮上逆，凌心射肺而起。患者因外感内伤等原因，营血伤，四肢百骸、骨骼筋肉失养，而出现头晕、失眠、咽部不适、汗出畏寒、颈腰僵痛、手足逆冷、月经紫黯血块、脉缓等症状；营血伤，血不利则为水，可进一步产生太阴水饮，而出现胸闷、心悸、气短、咳、浮肿、晕车、渴不欲饮、胖大舌、水滑苔、脉沉弦等症状。而本案患者以“胸闷、心悸、气短”为所急所苦，故治疗上以温化水饮为主，养营血为次。处方上选用真武汤温化水饮，当归芍药散补益营血，加干姜、细辛、五味子经典药对化饮止咳。此外患者有脘腹胀满、矢气多等胃虚表现，加用半夏、厚朴通气导滞未为不可。处方总以祛除水饮为先，养营血为后，兼以止咳。
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细观《伤寒杂病论》，有越婢汤、越婢加术汤、大小青龙汤、真武汤、苓桂剂、肾着汤、木防己汤、防己*芪汤、防己茯苓汤、猪苓汤、陷胸汤、十枣汤、葶苈类方等等，祛除水饮的方剂众多，为何独取真武汤。本案患者首先伤营血，而后水饮冲逆，病机上属太阴水饮，病性上为虚，因此麻*、*连、甘遂、葶苈子等祛实水药物首先排除，其次，患者表水症状不显，以里水冲逆为主，故不用*芪。再者真武汤条文就有“心下悸，头眩、身閏动，振振欲僻地“等描述，故予之。太阴伤营水饮血水同病，以茯苓加白芍药对为主治，茯苓味甘性淡，白芍味酸苦性微寒，两药相伍，酸甘养阴，淡以渗湿利水，同主太阴血水同病，当归芍药散即为养血利水同治的经典方剂。而泽泻、白术配伍成泽泻汤，用治“心下有支饮，其人苦冒眩”的眩晕症。干姜细辛五味子角药相配同治水饮冲逆咳嗽，可见于小青龙汤、苓甘五味姜辛汤等。另据胡希恕经验，桂枝主水气上冲，凡下焦水饮停蓄，上冲胸咽心肺而出现胸闷、心悸、气喘、咳嗽、奔豚等症状，均可配伍。据《腹诊奇览》记载，凡水气上冲者，于患者右腹直肌部，可出现腹肌紧张、局部压痛、跳动等腹症，临床可作为水气桂枝方的应用指征。
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