TUhjnbcbe - 2021/5/8 18:00:00
从伤寒杂病论原文看来，关节疼痛糅杂在整个书中。首先从从太阳篇病来看，脉浮必恶寒是在表的基础，太阳伤寒里的体痛，无汗恶风，脉浮紧，不管有没有发热多应该从麻*汤入手。在伤寒中风条文里没有提身体疼痛，但在在四逆汤与桂枝汤的条文里明显提出，桂枝汤治疗身体疼痛。在太阳与少阳合病的条文里提出心下支结，肢节烦疼，里讲到了，柴胡桂枝汤治疗风湿病，尤其是类风湿性关节炎，以病情迁延期长，易反复这是少阳病的特点。医院治疗好几例这样的病人，病人发热恶寒，口苦咽干，四肢小关节疼痛，胃脘部胀痛（心下支结），使用柴胡桂枝汤效果非常好。以前我是用上中下通用痛风方治疗，也有效果，但是胃脘部疼痛看不到明显改善。使用柴胡桂枝汤效果非常的好。但病情进入到少阳太阳兼太阴时易使用柴胡桂枝干姜汤。当进入阳明病时，就是白虎加桂枝汤，这条原文是出现在金匮要略里，以发高热不恶寒、骨节疼痛、恶心呕吐。外感热病、中暑、风湿热等见上述症状的都可以服用。三阴病不属于我们今天讨论的东西，因为伤寒论讲“病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。”今天我想和大家讲的是关节疼痛兼发热，这类疾病主要是西医里的风湿热、成人still综合征、系统性红斑狼疮等疾病。然后就是中医里的风与湿结合，这也是为什么风湿成为身体肢节疼痛的代称。风主要是指太阳病里的太阳中风与伤寒。与风湿相关，张仲景与风湿相搏，为条文首句，讲了桂枝加附子汤，桂枝附子汤，术附汤，附子甘草汤，这些病兼有表证，也是会有发热的，当然也具有必恶寒。单纯的湿病，张仲景把它放在痉湿暍脉证并治里。湿其实也是有点类似于太阳病，发热恶寒等症状，唯独有点区别的是脉沉而细，我们看后面的原文就知道，再结合张仲景组方也知道多是以麻*汤为基础。风湿是临床常见病、多发病，其病因复杂，病理表现多端，正如张仲景在《金匮要略》中所论述：“病者一身尽疼发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻*杏仁薏苡甘草汤。”《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》描述风湿的治法为“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者何也?盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能转侧。”“风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸。”前二条中之“一身尽疼”、“身体疼烦”乃由风湿相搏,稽留于肌表所致。而第三条中的“骨节疼烦掣痛”则为风湿入侵,留着关节所致。《内经》只论述了风寒湿,偏重外邪入侵。而张仲景在《内经》基础上，注重内外因，邪正并重，如《金匮要略·痉湿暍病脉证》云:“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，外感风湿与气候有关，又示病者本来卫阳已虚，或中土弱，若过分发汗，更伤其阳，故汗出不愈，因脾虚不运湿盛易招受外湿。又曰:“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节*汗出，故曰历节。”指出历节病先有肝肾不足，风湿邪才袭入而发病即历节多从虚得之。又如《伤寒论》所述的“少阴病,身体骨节痛,脉沉者……”。其节痛，而、《伤寒论》、《金匮要略》治风湿痹病的方中，多用扶正的药物，如*芪、白术、附子等，都足以说明仲景强调了风湿类疾病发生的根本原因，为正气先虚，抗病力弱，风湿之邪走窜于筋骨，注入关节，气血受阻，营卫不畅所致。在《金匮要略·痉湿暍病脉证》及《伤寒论》太阳病篇条均有“风湿相搏”，实则是风寒湿三气杂至合而为痹的病机概括。正气先虚为风湿病的根本病因，这与现代医学认为某些风湿病的发病与自身免疫、代谢有关相吻合对临床治疗有重要指导意义1.风湿在表风为阳邪，其性善走，多侵犯体表；湿为阴邪，其性重浊，易侵犯肌腠，当外感风湿，卫外之气受阻，气血运行不畅，以体表、肌腠、关节等处疼痛，酸楚、屈伸不利，故原文曰：“风湿相搏,一身尽疼痛”，或有恶寒发热等。其治疗原则宜用微汗除湿法，可使营卫通畅肌肉关节间湿邪得以温化蒸发，须微微似有汗出，使风与湿邪皆从汗解，但风湿在表,病有虚实,邪有兼挟不同,故辨治亦异。《金匮要略痉湿暍病脉证》“湿家身烦疼，可与麻*加术汤发其汗为宜慎不可以火攻之。”“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久作取冷所致也，可与麻*杏仁薏苡甘草汤”。两条均为风湿在表。即久患湿病的人又感风寒之邪，风寒湿邪伤于肌表，卫阳被郁因寒湿较盛，留着肌肉则身疼较重，伴见发热恶寒,无汗。用麻*加术汤发汗外散风寒，又除湿邪。关于白术作用，《本经》云“主风寒湿痹”，又“止汗”等功效。《别录》云:“除皮间风水结肿。”可见白术能祛表里之湿，白术量大于麻*，又使麻*发汗不致过汗。而第21条紧接上条又论述了风湿在表，因汗当风，或汗出时，贪凉太过，邪乘机而入，汗不得外泄，留肌腠而生湿，而又风湿化热，寒滞不甚，则身疼较轻，多重着，有转侧不能自如并见发热，日晡所剧者，因证情较上条轻，有化热化燥之趋势，故用麻*杏仁薏苡甘草汤，而不用桂枝、白术，且甘草量倍于麻*，取微汗，以祛在表之风寒湿邪。风湿表虚证，风湿在表，法当从汗而解，乃汗不待发而自出。表尚未解已虚，卫气不固则自汗恶风，此时如何治疗，仲景在《金匮要略·痉湿暍病脉证》中指出“风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己*芪汤主之。”用防己*芪汤固表除湿，重用*芪固表益气，振复卫阳且白术与防己同用，加强祛肌表之湿，若表阳虚而风寒湿邪留滞于肌表，“身体痛烦,不能自转侧”。《伤寒论》、《金匮要略》均有论述若“脉浮虚而涩，风重于湿，病情较重，治以桂枝祛在表之风邪，配附子温经助阳，祛经中之寒湿。若表阳虚，湿重于风，病情较轻缓，以桂枝附子汤去桂枝加白术，为白术附子，其术附同用，逐肌表之寒湿，温经复阳。2.风湿在里在肌表之风湿由肌肉侵入关节、经脉。留滞日久有伤阳损阴及兼寒兼热之异。但里湿的表现《金匮要略·痉湿暍病脉证》篇除“关节疼痛而烦”及肢体肿胀以外，多为外邪入里困脾，以“小便不利，大便反快”为特征。其治疗，当利小便给予邪外出之路。而因久湿入里困脾，湿自内生表里俱病，仲景采取微汗除湿与利小便泄湿之法结合应用，使表里之邪俱解。风湿寒痹，风湿两盛，表里阳气皆虚者，当痹痛由“身体疼烦，不能自转侧，脉浮而涩”发展为“掣痛不得屈伸，近则痛剧”，并有“汗出短气，恶风不欲去衣，或身微肿，小便不利者”，为邪气更盛，阳气更虚，病势更重，因病邪已深入关节。风湿留表浸里，表里阳气俱虚，尤以里阳虚弱不能温运湿邪，故宜缓治，以甘草附子汤，温复表里阳气，以逐内外之风湿。《伤寒论》条及《金匮要略·痉湿暍病脉证》篇中都已论述。其方中甘草为主,又以桂、术附子合用，兼走表里，振奋阳气，行除水湿。此方现代临床常用于治风湿性、类风湿关节炎、坐骨神经痛、痛风等，尤以寒湿偏重，兼有多汗证者。风湿相合,兼化热伤阴者《金匮要略·中风历节病脉证并治》第7条云“诸肢节疼痛,身体羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”原文所述的证候很相似现代医学的类风湿关节炎，痛势游走，全身关节，形体消瘦，关节肿大变形，遇冷痛剧，甚则关节痛处灼热，发红，或伴有不同程度发热，缠绵不愈，反复发作，显然是风湿侵袭后渐化热伤阴。故用术、桂、姜、附同用,并配麻*、防风外散风寒湿热,温经通阳，芍药、甘草缓急止痛，又用芍药、知母滋阴清热，避免辛热药耗散、发汗太过。本方体现了发汗、温阳、清热、利湿补益之法并用，相辅相承，形成了微汗祛湿,益阴退热之剂。风湿热痹,《金匮要略·疟病脉证并治》篇曰:“温疟者，其脉如平身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”。即指出了风寒湿留滞筋脉骨节，而邪又化热外蒸，故“身无寒但热骨节疼痛”。此与《伤寒论》条“伤寒，脉滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之”类同，其“表有热，脉浮滑”均为邪化热里炽盛，充斥于外，发热的表现。“里有寒”是风湿痹阻筋脉关节不通，骨节疼痛甚或痛处灼热，红肿痛剧,骨节疼不显著。现代医学的急性风湿热的发热大多为不规则，轻度或中度发热，亦有弛张型高热，汗多，其关节炎不典型，仅有关节酸痛。所以在高热汗出时先用白虎汤清解邪热，发热控制后，再治骨节疼烦，若患者“身无寒但热,骨节疼烦”并见则用白虎汤加桂枝汤，清热生津，祛风散寒，通络止痛，引邪外出。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇