路志正，男，汉族，年12月出生，河北藁城人，中国中医科学院主任医师，中国医院教授,擅治眩晕、风温、痹证、干燥综合征等疑难病证。年2月起从事中医临床工作，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、“首都国医名师”，国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人。中医内科、针灸，对妇科、儿科等亦有很深造诣。
路老认为:痛风属于中医学“白虎”“历节”病的范畴。但痛风之名的提出应最早起源于我国,如在元代朱丹溪《格致余论》中即列“痛风”专篇,正式提出“痛风”的病名。明清以后,对其病因病机、症状表现等不断充实和完善。前人对此认识尚不一致,并且存有谬误。
1、痛风之病因病机
中医对风湿病之病因病机,大多强调“风寒湿三气杂至合而为痹”,以外因为主要致病因素。但路老强调“因人之体质强弱不同,禀赋各异,地土方宜、生活习惯不一,而受邪各有偏盛”,派生出行、着、痛、热痹之殊;五体痹、五脏痹,则是六淫之邪侵犯机体后,蕴久化热酿痰,致痰浊、瘀血、*热等阻于肌肤、筋脉、骨胳,“久痹不已,复感于邪”的基础上,进一步发展演变而来。
故赞同朱丹溪对痛风病因病机的认识,即“主要强调了内因,而认为风、寒、暑、湿、热、*等外邪,仅是在内因病变前提下之诱发因素”。
本病的病因病机主要有:血中有热,污浊凝涩;饮食不洁,酒色过度;正气不足,外感风、寒、暑、湿之*;情志不畅,伤脑动神等,致内脏功能失调,气血偏盛,阴阳失衡,而诱发本病。
认为其发病或因内有血热,外受风寒,涉水立湿;或因饮食不节,姿啖肥甘,饮酒过度,损伤脾胃;或因劳倦过度,思虑伤脾所致。脾虚胃弱,升降失司,久必伤及肾气,肾气虚则气化不利,清浊不分,水湿内蕴久则化热。内外之邪相引,则易诱发本病。
2、临床症状表现
急性期以湿热之*为主。其临床特点为发病急,来势猛,同时血尿酸升高,血沉增快,第一跖趾及拇指关节或踝手腕、膝、肘等关节红、肿、热、痛,昼轻夜重。治疗及时者,一般4～7日可缓解,而严重者病程较长,可持续数周局部红肿方见消退,皮肤颜色恢复正常。病久的患者即使红肿消退后,仍呈暗紫色,有的关节皮肤脱屑。反复发作周期长者,一年或数年,短者一周或半月。
急性缓解后,即转为慢性期,虽关节红肿消失,但仍疼痛或剧痛。病邪久恋,正气暗耗,脾、肾、三焦功能失常。正虚邪实,痰瘀交阻,深入筋骨,病情加重,关节僵硬变形。痰浊凝结,有痛风石形成。
主要特点有:①游走性疼痛,以四肢痛为多;②红肿热痛,痛有定处;③手掌足跗肿甚;④身多块瘰、痰核(结节);⑤本病初期可见恶寒发热,而痛痹以寒湿侵犯关节,其疼痛部位多固定不移为主,且畏寒多而发热症状较少;⑥临床特点为周身重滞不舒,如周身束扎不适,肉色不变。
3、治则方药
本病急性期当治其标,故可用清热祛湿、活血通络之法,则痛、肿可消。
3.1急性期临床表现:局部关节红肿,昼轻夜重,犹如虎啮。关节活动受限,在足者,站立、行走困难。烦躁气急,口渴喜冷饮或喜热饮,但饮水不多。脘闷纳少,肢体困重,无力,便溏尿*。或有头痛发热,恶寒。舌质红或尖边红,苔*腻或厚腻,脉濡数。
治法:清热利湿,疏风通络,消肿止痛。
方药:痛风冲剂一号(路志正经验方):*柏、生薏苡仁、丹参、虎杖、青风藤、益母草、防己、川牛膝、豨莶草、秦艽、威灵仙等。服法:日2～3次,每次9g,饭后开水冲服。
3.2慢性期临床表现:局部关节酸胀,疼痛或剧痛,逢阴雨、刮风时重,关节不红不肿,喜暖恶寒,或关节僵硬、变形,屈伸不利,活动受限,神疲纳少,腰痛乏力。或在指尖、跖趾、耳廓等处有痛风结节,舌质淡苔白或白滑,脉沉弦或沉滑或兼涩。
治法:健脾益气,补肾通络,疏风定痛。
方药:痛风冲剂二号(路志正经验方)。*芪、丹参、防己、青风藤、鸡血藤、赤芍、桂枝、炒白术、茯苓、泽泻、络石藤、防己、萆薢等。服法:日2次,每服9g,饭后温开水冲服。
3.3外治治法:活血通脉、软坚化瘀、消肿止痛。方药:痛风冲剂三号(路志正经验方)。皂刺、大*、透骨草、鹿含草、防己、防风、炙乳没等。服法:用开水适量,冲50g,熏洗,浸泡患处。水冷后再加热熏洗之,日2～3次,每次半小时。
4、病案举例
患者,男,29岁,某公司程序员,年5月31日初诊。主诉:周身关节疼痛,反复发作3年,加重3天。病史:患者自3年前左足踝关节突发肿痛,夜痛甚,需服芬必得、百服宁止痛。此后足踝、肘、膝关节游走性疼痛反复发作,时感周身重滞不舒。与气候变化无明显关系。常于劳累、饮食不慎时发作。3天前左膝关节肿痛,色红,皮温高,不能行走。体查见面部及前胸有散在性暗红色皮下结节。食欲尚佳,但时有腹胀、大便溏薄,因关节肿痛而夜眠不安。舌质暗,苔薄*而腻,脉沉涩。
中医诊断:痛风;西医诊断:痛风性关节炎。
中医辨证:脾虚湿盛、郁久化热,湿热阻滞。
立法:健脾祛湿,清热助阳化气。
处方:苏叶10g,藿荷梗10g,炒苍术15g,炒苡仁30g,炒杏仁10g,厚朴12g,土茯苓18g,泽泻12g,山慈姑10g,益母草10g,防风己各12g,萆薢15g,豨莶草15g,益智仁9g,砂仁6g,7剂。
二诊:服药后关节疼痛明显缓解,红肿已消,胸背疼痛症状减轻,现仍感关节乏力,僵涩,纳谷尚馨,脘闷腹胀,睡眠尚安,大便溏薄,小便短*。舌质暗红,苔薄*,根腻,脉沉细而涩。治宗上法,稍事加减:去苏叶、豨莶草、益母草、益智仁、藿梗,以免祛风过而伤正,加大腹皮12g,姜半夏10g,炒枳实15g,车前子布包15g,苏荷梗后下各10g以增行气祛湿之力,继服14剂。同时给予中药局部外洗,处方:防风己各15g,当归12g,炙乳没各6g,山甲珠10g,络石藤10g,地肤子20g,忍冬藤15g,14剂。
三诊:药后膝关节红肿疼痛已除,唯站立久则肢体酸软,纳可,大便时溏。舌体胖,舌尖红,苔薄白,脉沉滑。证属湿热渐去,而正虚日显。治宜健脾扶正,祛湿通络。处方:太子参15g,炒苍术12g,炒苡仁20g,炒杏仁10g,厚朴花12g,姜半夏10g,土茯苓20g,砂仁后下6g,萆薢15g,防风、防己各12g,山慈姑10g,青风藤15g,何首乌藤15g,益母草15g,虎杖15g,牡丹皮10g,12剂。此后,时因工作紧张,痛风复发,左膝关节活动不利,微红肿,夜间疼痛为甚,发热,汗出,伴乏力。饮食可,夜寐差,多梦,腹胀,大便溏,小便*。舌苔薄*,尖边红,有齿痕,脉沉滑小数。则治守前法、方剂,重在清热利湿,通络止痛,加用*柏10g,松节15g,地龙12g等。
并辅以茶饮方以增强疗效,则可很快缓解。茶饮处方:太子参10g,炒薏苡仁30g,赤小豆30g,厚朴花12g,玫瑰花20g,玉米须40g,10剂。药后关节肿痛已消,唯站立久,无力而紧缩感,胃脘不适已除,纳可,大便日晨起一行。舌胖暗有齿痕,苔薄*且腻。
属湿热清而寒湿之象显露,治宜益气健脾,疏风利湿通络。处方:生*芪20g,茯苓18g,炒苡仁20g,泽泻10g,炒苍白术各10g,青风藤15g,络石藤15g,萆薢15g,桃、杏仁各10g,鹿含草12g,松节15g,防己12g,忍冬藤15g,车前草15g,砂仁后下6g,全蝎4g,20剂。药后病情平稳。
大便日1～2次,偶不成形。舌质淡,尖红,苔薄白根微腻,脉沉滑。即见效机,治宗前法,守方增减再进14剂。并嘱注意饮食宜忌,调理巩固之。至今尿酸、血脂正常,未再复发。
[按语]
本案患者形体丰腴,痰湿素盛之质,平素嗜食生冷,损伤脾肾,纳化失健,肾气不足,分清泌浊失职。且工作紧张,常加夜班,缺乏运动,则湿浊内停,日久蕴热,加之肥人多气虚,风湿之邪又乘虚而入。风为阳喜动,湿为阴邪重浊,内外相合酿成湿热,痹阻经脉关节,蓄于骨节之间,故见肘、膝、足踝关节游走性疼痛,周身重滞不舒。
湿热下注膀胱,气化不利,则见小便短*;湿热阻滞大肠则致便溏,或粘滞不爽。其治采取中药内服与外洗以及茶饮和适度功能锻炼等综合疗法,内服以芳化、畅中、淡渗三法为主,仿三仁汤、藿朴夏苓汤之意加减以调理脾肾功能,而药物外洗可直接作用于局部,以提高疗效,故痛风缓解明显,红肿消退快速。
而标证稍缓之后,气虚等它经之象显露,故加重*芪、苍术、白术、砂仁以益气健脾温中之力。治疗中主要以益气疏风、健脾祛湿、活血通络为大法。
盖取前人治风先治血,血行风自灭之意,先后迭治九诊,三年之痛风,得以缓解和控制。
作者路洁魏华
来源浙江中医学院学报
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