中医皮科病例讨论会
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张颖：瓜藤缠病1例
张颖
医院皮肤中心主任，主任医师，美容主诊医师，中华中医药学会皮肤科分会委员，云南省中医药学会中医皮肤专委会副主任委员。
前言
各位老师，晚上好！首先感谢张苍老师、谭强老师和刘忠森老师为我们搭建这样一个学术平台。今天我也是带着一份病例来向各位老师请教，下面开始我的病例汇报。
专家点评
李伯华
副主任医师
·师承上海顾氏、夏氏皮外科传人李斌、张明教授
·第六批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人
·中华中医药学会皮肤科分会青年委员
李云峰
博士研究生
·中医院皮肤科
·世界中医药联合会皮肤性病专业委员
·中国信息研究会·中西医结合皮肤病分会理事
李凯
副主任医师
·医院皮肤科副主任医师，博士研究生
·医院皮肤科皮肤溃疡、血管炎专病负责人
·抗疫期间仝小林院士火线弟子
孙丽蕴
主任医师
·首都医科医院皮肤科主任医师
·师从赵炳南教授学术流派传承人及杨博华主任??
·主任医师、教授、硕士研究生导师
自由讨论
谭强:
李伯华老师在诊断上还是考虑瓜藤缠和硬化性脂膜炎，强调整体辨证结合局部辨证进行治疗。
孙丽蕴：
赵老治疗结节性红斑的经验方为鬼箭羽五钱～一两，丹参五钱～一两，丹皮三钱～五钱，三棱三钱～五钱，莪术三钱～五钱，木瓜四钱～六钱，防己三钱～五钱，厚朴二钱～四钱，伸筋草五钱～一两，红花二钱～四钱，鸡血藤五钱～一两。
赵老治疗结节性红斑特色外用药物：
紫草洗方：紫草，茜草，白芷，赤芍，苏木等；制法：加水四至五斤，煮沸15～20分钟。功用：行气活血，化瘀消斑。
祛*药粉：马齿苋，地丁，雄*，败酱，赤芍，生石膏，绿豆粉等。功能主治：清热解*，除湿消肿。
紫色消肿膏（粉）：紫草，升麻，赤芍，当归，白芷，羌活，荆芥等；制法：共研细面过筛，每四两药面加血竭花、乳香、没药，凡士林四两，调匀。功用：活血化瘀，软坚消肿，止痛。
张苍：
赵老温经通络汤：
鬼箭羽五钱～一两，丹参五钱～一两，丹皮三钱～五钱，三棱三钱～五钱，莪术三钱～五钱，木瓜四钱～六钱，防己三钱～五钱，厚朴二钱～四钱，伸筋草五钱～一两，红花二钱～四钱，鸡血藤五钱～一两。
这个病人有下肢血管的问题，看图片我倾向考虑硬化性脂膜炎。对于下肢不破溃的肿块，半阴半阳证，常用赵老爱用的3个方：阳和汤、托里透脓汤、温经通络汤。如果是纯阴证，爱用赵老的回阳软坚汤。对于条索，考虑与血管关系更多，温经通络汤更常用。温经通络汤虽然经典用法针对下肢脉管问题，但同样可以用于头皮，比如蝼蛄疖。
张颖：
张老师，请问温经通络汤可以长期服用吗？
张苍：
1个月没问题。遵照李东垣的治病规范：治之以味，时时换气。主治方向不变，随时调整寒热。
李双林：
支持硬化性脂膜炎，中医辨证应该从整体出发结合辨病论治，辨病多从温阳通络活血祛瘀方向。
谭强：
根据张苍老师的安排，从本周开始我们将有志愿者进行文献汇总与分享。今天将由来自黑龙江中医药大学金匮硕士张会杰老师分享。
文献复习
张会杰：
尊敬的各位老师大家好，我是一名金匮专业在读研究生，很荣幸能享受到进入本群学习，能有这样的锻炼机会。下面我将本病例做一综述。因为不是皮科专业，有不当之处，还望各位老师们批评指正。
根据张颖张老师分享的病例，我查了一些相关的资料，通过病例上看患者的专科检查及张老师的描述经查阅资料可以把疾病定位到血管性皮肤病。瓜藤缠对应西医中的结节性红斑，通过文献查询一些报导瓜藤缠也对应西医的结节性血管炎。赵炳南赵老在中医治疗结节性红斑以清热除湿、活血破瘀、软坚散结为主，其经验方：鬼箭羽15g，丹参15g，丹皮10g，三棱10g，莪术10g，木瓜12g，防己10g，厚朴8g，伸筋草15g，红花6g，鸡血藤15g。热甚者加紫草、茜草、金银藤；结节坚实者加土贝母、夏枯草；热甚伤阴者加玄参、生地、白芍。朱仁康朱老认为在治疗上多以通络祛瘀，行气活血为主，给予通络活血方：归尾、赤芍、桃仁、红花、泽兰、茜草、青皮、香附、王不留、地龙、牛膝。偏热者加生地、丹皮、大青叶、银花；寒凝者加麻*、桂枝；结节硬者加炙山甲、海藻、山慈菇；溃疡者加炙*芪、*参、熟地；足踝肿者加*芪、防己、陈皮；关节酸痛加威灵仙、秦艽、木瓜。王莘智教授（师从湖南省名中医旷惠桃教授及首都国医名师阎小萍教授，为旷惠桃名医传承工作室负责人）认为该病病因病机以素体气血亏虚，外感风湿热邪，内外相合，则经络瘀血阻滞，发为结节、红斑。在疾病初期、急性期以清热为主，用经验方四神化斑汤（四神煎合当归、生地、蒲公英、薏苡仁、甘草化裁）。后期或缓解期以养血为主，其经验方为养血化斑汤（凉血四物汤合丹皮牛膝等化裁）。亦应重视脏腑经络，兼顾脾胃。谢婷婷等运用现代数据挖掘技术对结节性红斑的用药规律进行挖掘，总结出以补益药：*芪、白术、当归、鹿角胶等；清热药：*柏、生地、丹皮、皂角刺等；活血化瘀药：川芎、牛膝、桃仁、鸡血藤、红花、丹参等；利湿药：茯苓、薏苡仁等。临床核心药物组合以柴胡、当归、白芍、白术为主，治疗原则以调和肝脾为要。
除了中药内服治疗外还有内外合治法，周庆华治疗以清热解*利湿、凉血化瘀散结，用金银花、蒲公英、赤小豆、紫花地丁、*柏、薏苡仁、泽兰、川牛膝、赤芍、当归、丹参等凉血化瘀、和营止痛内服，并配合如意散外敷。还有体针疗法，毫针针刺皮损处。楚瑞琦等对皮损附近进行穴位注射（得宝松、二丙酸倍他米松、倍他米松磷酸钠混合加2%利多卡因），并口服清热利湿，活血化瘀中药。杨凤翔以中西结合治疗予强的松口服加赵氏中药方剂。
硬化性脂膜炎正如张老师在PPT中陈述，在治疗方面李正兰等运用八风穴点刺出血结合辨证针刺治疗，其治疗原则为活血化瘀，通经活络，利水消肿。西医一般采用加压绷带或专业加压袜套，复方倍他米松针、达那唑胶囊，双嘧达莫片,活血通脉胶囊等进行治疗，严重者给予手术治疗。在文献中有关硬化性脂膜炎的中医治疗报导并不多，本病在中医治疗上还有待完善，
结节性血管炎的病理及临床表现张老师已经讲述，我通过搜索文献查到有关治疗如下。徐旭英教授认为结节性血管炎病性多属本虚标实，病机方面以气血不足为本，湿热瘀为标，阳有余而阴不足，病位多在肺、脾、肾，治疗多以以当归、白芍养血为基础，辅以*参、*芪等益气生血；据邪气偏重予苍术、*柏等祛湿，金银花、连翘、蒲公英等清热，桃仁、红花等祛瘀，随症治之。胡爱萍教授治疗以活血化瘀为主，处方中以血府逐瘀汤加减。临床也多用凉血化斑汤治疗结节性血管炎。
患者有浅静脉曲张，伴有皮下软组织层水肿，患处并累及骨质，首诊时舌红苔薄*腻，脉微弦，均提示有瘀、湿、热的征象，中医强调病机的重要性，多辨证论治，其病机相同便可异病同治，其治疗也应从病机出发，辅以活血化瘀，清热利湿。
以上均为书籍及报导文献的临床经验及学术研究，希望为治疗本病提供一定的思路和见解。感谢各位老师的聆听，谢谢！
[1]范瑞强,邓炳戌,杨志波.中医皮肤性病学[M].科学技术文献出版社,:-.
[2]徐宜厚.徐宜厚皮肤科文集[M].北京中医药出版社,:-.
[3]柳玉佳,吴伊莹,旷惠桃,王莘智.王莘智教授治疗结节性红斑经验总结[J].陕西中医,,42(03):-.
[4]谢婷婷,周小莉,郑雄.中医药治疗结节性红斑用药规律数据挖掘探讨[J].湖北中医杂志,,42(12):18-21.
本期主创
病例提供：医院
点评专家：医院
李云峰中医院
李凯医院
技术总监：孙丽蕴首都医科医院
文献分享：张会杰黑龙江中医药大学
主持：谭强第四医院
资料整理：中医皮科青年学者高峰论坛志愿者
责任编辑：医院
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水饮致病，所表现出来的症状最为纷繁复杂，病名分型上有表水、里水、皮水、正水、石水、风水等等，让人眼花缭乱，临床上选方用药也需反复斟酌，难以抉择。那么有没有一种角度，能让我们清晰的认识水饮从而分型辨治呢？
从津液观看人体水液运行规律能清晰地厘清人体内水饮产生的三种途径。人体津液失衡，分别从表、里、半表半里三个病位途径产生水饮。
发于表位者，可称为太阳表水。其人伤于寒，表之卫阳发挥功能，津液充斥人体体表，防御机表，抗邪外出，欲作发热汗出而解表。但倘若其人气旺，表津充斥太过，或表津已然充盛，而汗却迟迟不出，导致津液过分留蓄太阳表位，而表现出发烦热、恶寒、不汗出而烦躁等症状，这就是来源于表位的水饮。太阳表水的病机为表津盛，因此要用发表的原则来治疗，但是又需避免出现漏汗，所以用药以麻*配伍石膏。麻*，辛温；石膏，辛寒，辛温能发汗，寒能祛表热兼制过温。两药相配，缓发其汗，不致津脱。依据此原则制定的方剂有麻*汤、大青龙汤、麻杏石甘汤、越婢汤等。
发于半表半里位者，可称为阳明水热。其人伤于寒，阳气发挥功能，津液充斥半表半里（消化道），欲出不得出，积蓄于消化道表面，而表现出自下利臭秽、里急后重、小便不利、目*、身*、虚烦不得眠、反复颠倒、心中懊恼等症状，这就是来源于半表半里的水饮。阳明水热的病机为（消化道）津盛，因此要用清泄的原则来治疗。纵观阳明水热用药以栀子、茵陈、*连、*芩等为主。栀子，苦寒；茵陈，苦微寒；*连，苦寒；*芩苦寒。苦能泄水燥湿，寒能清阳明郁热，苦寒相配清热泄水燥湿。依据此原则制定的方剂有栀子豉汤类方、栀子柏皮汤、茵陈蒿汤类方、泻心汤类方、*连汤类方（*连阿胶汤）、陷胸汤类方等。
发于里位者，可称为太阴水饮。其人素有营伤，伤及营血，“血不利则为水”，营血虚，故产生水饮，水饮偏盛又影响营血生成，导致营血更虚，表现出汗出恶风、身疼重难以自转侧、自利不渴、小便不利等症状，这就是来源于里位的水饮。太阴水饮的病机为血虚水饮、血水同病，因此，在祛除里饮的同时要兼顾扶正兼补营血。太阴水饮病势缓，病程长，但病位深，易兼夹太阳表水、阳明水热等，表现出虚实、寒热错杂症候。且治疗上扶正与祛邪本就是一对矛盾，扶正易留邪，祛邪易伤正，故太阴水饮证迁延反复、难以速效，临床需反复斟酌，判别各方轻重，分步治疗，方能抽丝剥茧，以达疗效。纵观太阴水饮用药，不似太阳表水证、阳明水热证，大开大合，而是如履薄冰、步步为营。太阴水饮证用药以茯苓配伍芍药，血水同治，更兼用*芪、术、姜、防己、当归等。茯苓，甘淡；白芍，酸苦，酸甘能益阴，补营生血，淡能渗湿，苦能泄水。两药相配共奏补营生血，泄水渗湿功效。另*芪为太阴表药，既可生津，益营阴之源，又可固表，防汗出太过，还能祛饮，温里虚利水，为太阴表里同治之要药。依据此原则制定的方剂有当归芍药散、赤小豆当归散、肾气丸、真武汤、防己茯苓汤等等，变方很多，需要火候。
以上就是人体水饮的三个来路，分别为表津盛的太阳表水、半表半里津盛的阳明水热、营血虚血水同病的太阴水饮。太阳表水、阳明水热一般病程短、病势急，太阴水饮一般病程长、病势缓。治疗原则各有不同，太阳表水辛温发散，阳明水热苦寒清泄，太阴水饮酸甘补虚淡渗苦泄。分得清来路，方能为其安排出路，掌握津液输布离合规律，才能把握疾病本质。
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