前几天我在寝室水房洗漱，一个学弟一脸严肃地问了我这么一个问题：“学哥，艾滋病中医怎么治？”，这个问题来的猝不及防，实不相瞒，这半年来我经常听到类似的问题，上个月我的室友问我高血压病用什么方，诸如此类，反正大致就是这样的提问格式——某某病用中医怎么治？这个问题我也一直在思索，在最开始接触经方的时候，受到汉方医学整体辨证的思维影响，我对于这种问题是嗤之以鼻的。因为在接触到一个患者之前，你对他的体征、症状都是很模糊的，换句话说，就是人都没见着，只知道一个病名，谈什么处方治病？如果事先在脑海了规定好治病思路，那就会影响到诊治的客观性，比如肺结核病，中医内科学从一开始就认为这个病的病机是阴虚，后面也都是围绕这个病机展开的，但在临床中发现，也有相当一部分肺结核患者是以阳虚为主的，而且不在少数，在汉方中用小建中汤、柴胡桂枝干姜汤治疗肺结核的病案比比皆是。我举一个湿疹的例子，藤平健在《汉方临床》杂志6卷8号发表了这么一个医案：38岁妇女，4年前行阑尾炎手术，后来手部出现水泡样湿疹，波及手腕和手臂，湿疹非常湿润，有的已经结痂，头部还出现了琐碎的脱皮鳞屑，腹诊发现回盲部有压痛，脉偏弱，腹部弹力软，皮肤青黑无光泽。藤平健认为患者表现出一个非常典型的腹证——右侧少腹部压痛，这个腹证在汉方医学中对应大*牡丹汤、肠痈汤、薏苡附子败酱散、桂枝加芍药汤等方剂，再结合患者体质偏弱，且有皮肤脱屑，基本符合条文中的“其身甲错”，于是认为腹诊+脉证构成了很立体的薏苡附子败酱散，就投用这个方剂，病情迅速得到了控制。这个医案给我的印象非常深刻，读了之后，很长一段时间内我认为抛开患者本人去讨论疾病是没有任何意义的！但是随着对汉方医学的深入，我发现大部分的汉方书籍却是按照病名来分类讨论的，还是说湿疹吧！在桑木崇秀的《中医诊疗便携》中，对湿疹进行了大致如下的划分：可以看到，汉方认为大部分湿疹的表现都是表现出一种皮肤发痒的表证，又有分泌物倾向，所以主要的方剂基本都是发汗剂，这种模式和教科书的分类非常相似，只不过教材更多的是强调病因病机，而汉方直接从症状的差异性入手，但是两者都有一个共同的特点，就是事先对治疗这个疾病的大概方剂都作了范围线的概括，也就是说，只要你明确了疾病，那么你就可以去这个范围里选择最适宜的方剂，随着时间的推移，我摘下了自己的有色眼镜，开始客观地评价这种辨证模式，觉得的确在临床上有很大的助力。如果用《伤寒杂病论》来分析的话，前半部分的《伤寒论》是以六经划分，讲的就是前面那种“辨症论治”，也就是不拘泥于病名的局限，看到什么症状群，就用什么方，其思维非常灵活跳跃，所以在原则上来讲，只要搞懂了六经里的方证排列，就可以治疗世间所有的疾病，其核心不再于识病，在于识症，徐灵胎就认为《伤寒论》中的方证思维可以治疗万病。而后半部分的《金匮要略》跟《伤寒论》的分类不一样，他是用病名来分类的，都是某某某病脉证辨治，讲的是辨病论治，比如在湿痹病篇，大概列举了麻*加术汤、麻杏苡甘汤、防己*芪汤、桂枝附子汤等等。这两种思路娄绍昆一针见血地指出，辨症论治全面性好但过于笼统，辨病论治针对性强但太过局限。但是不能否认的是，无论是辨病论治还是辨症论治都是非常有用的，只不过在临床上你到底先使用哪种方法，这取决于你学习的流派是那种，如果你是学习经方方证辨证的，那么就像上面那个湿疹医案一样，虽然是以湿疹为主诉，但却并没有先按照湿疹来辨病论治选方，而是直接用辨症论治的思路全面考虑。娄绍昆曾经在公开讲课中这么讲到，他治疗月经病，首先从虚到实考虑这8个方子——芎归胶艾汤、温经汤、当归芍药散、薏苡附子败酱散、加味逍遥散、桂枝茯苓丸、大*牡丹汤、桃核承气汤，先根据症状逐一排除，如果都不符合，那再考虑别的方剂。的确，娄老好像也是优先使用辨病论治的办法，但他在使用这些方剂的时候，脑子里还是以临床症状为主要核心的。也就是说，辨病论治要避免直接引入病因病机的概念，不要一提到什么疾病脑子里马上就跳出来这个病是什么病机这样的思想，而应该跳出来这个病大概有什么方剂可以治疗，再去一一检索，实在不行毅然剔除。这样才会避免先入为主的发生，这一点非常重要。再回到开头学弟问我的那个问题：“艾滋病用中医怎么治疗”，我现在会这么回答：艾滋病只是一个病名，虽然教材上规定本病刚开始都有低热、乏力的表现，到后来会出现多系统损伤，但每个患者的个体性差异都是不一样，而且所在的病期不一样，其症状也就不一样，所以应当看到这个患者，详细的获取其症状和体征之后，才能有明确的诊疗思路，但是在这之前，你可以根据不间断低热、乏力这些共同性症状去推导，艾滋病患者在这个病期可能会用到柴胡类和桂枝类方剂。当然，我这只是举一个例子，因为艾滋病最常用的那些方剂我还没仔细研究过，在汉方医学书籍中也未曾看到，只是听说河南中医药大学的李发枝教授对于中医治疗艾滋病有很好的心得，他或许有一整套的专门治疗艾滋病的理论体系，不过我确信，他在没有见到患者之前，也绝对不会知道究竟使用哪个方剂较好。陈*帆