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TUhjnbcbe - 2021/4/3 14:26:00

八、前后条文要互见

《伤寒论》一书是以条文形式写成,条文之间互相关联,在理法和方药上都存在着有机的联系,从而构成一个整体。在内容上,条文之间有详有略,有详于前而略于后者,有详于后而略于前者。

譬如,太阳蓄水的五苓散证,集中地反映于第71条至第74条:“脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”,“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”,“伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之”,“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐,名曰水逆,五苓散主之”。在这四条中并不见少腹满或少腹里急等症。

仲景在第条和第条:“伤寒有热,少腹满,应小便不利……”;“太阳病……小便少者,必苦里急”,重申了小便不利而水饮内停之证,必见少腹满或少腹里急。我们若把第71~74条同第、条结合在一起,互文见义,则不仅使太阳蓄水的五苓散证见少腹证得以明朗化,更可解其蓄水部位之疑。

九、以方类证,归纳分析

所谓以方类证而进行归纳分析的方法,就是将《伤寒论》中用同一首方治疗的证情归纳在一起,以方归类证情,以得其方之功用和所主治证情之全貌。

以方类证,譬如以抵当汤为例(包括抵当丸证),将蓄血证加以归纳分析,便可通晓瘀血之证的证情表现,以及抵当汤之应用概况。抵当汤(丸)证见于第条、第条、第条、第条、第条,分别论述了瘀血发狂、瘀血发*、瘀血发热、瘀血善忘、瘀血不大便等诸证特点。归类观之,不仅可识瘀血可以导致的各种病证,同时又为临床治疗精神失常、*疸、发热等诸病证增添了辨证论治的内容和方法。

对于《伤寒论》中相近似的方,用以方归类之法进行分析比较,则更有妙趣横生之效。如第67条苓桂术甘汤证,与之相似的方药就有苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤(即茯苓甘草汤),以及《金匾》中的苓桂味甘汤、防己获苓汤(即苓桂术甘汤去桂枝加*芪、防己而成)等。甚至五苓散、甘姜苓术汤等,皆等桂术甘汤之变化方。

归纳在一起对比分析,不难看出以苓桂术甘汤为底方进行变化的这些汤方组成了一个“苓桂剂”群,而且所治之证皆与水饮为患有关。用此方法进一步归纳仲景方,即可发现其中有鲜明的系统性”。

如桂枝汤类:桂枝汤、桂枝去芍药汤、桂枝加芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加附子汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加桂汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加龙骨牡蛎汤(《金匮)))、瓜篓桂枝汤(《金匮)))、葛根汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝加大*汤、小建中汤、*芪桂枝五物汤(《金匮)))、当归建中汤、*芪建中汤、当归四逆汤(即桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草而成)等。集纳而化之,可得仲景对桂枝汤的加减变化之法。

再如麻*汤类:麻*汤、麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤、麻*加术汤、大青龙汤等。

小柴胡汤类:小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。

承气汤类:大承气汤、小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大*汤、调胃承气汤、桃核承气汤(可看作是调胃承气汤加桂枝、桃仁)。

泻心汤类:半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤。

四逆汤类:四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、干姜附子汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通加猪胆汁汤。

如此以方类证,归纳分析,把“经方”系列化,可以领悟仲景运用经方的加减变化经验。

十、以证类方,加强辨证

所谓“以证类方”,就是把治疗同一种病证的方药归纳在一起,进行对比分析,从而加深辨证观念。

例如,以咳喘证为例,其治疗方药有麻*汤、桂枝加厚朴杏仁汤、麻杏甘石汤、小青龙汤等。

以身痛证为例,其治疗方药有麻*汤、新加汤、附子汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、以及《金匮》中的麻*加术汤、麻杏苡甘汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤等。

以心悸为例,其治疗方药有桂枝甘草汤、炙甘草汤、小建中汤等。

以呕吐证为例,其治疗方药有大柴胡汤、小柴胡汤、吴茱萸汤、干姜*芩*连人参汤、小半夏汤(《金匮》)、小半夏加茯苓汤(《金匮》)。

以心下痞为例,其治疗方药有大**连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤,尚有旋复代褚汤、五苓散、大柴胡汤等。

将《伤寒论》中之病证一一类比,大可提高临床辨证论治水平。病证虽一,而病因病机不同,治之亦异。又可称之为“同病异治”。同在病证上,异在病因病机和治疗上。

十一、对误治要活看

在《伤寒论》中,有很多是经医者误治的病证,特别反映在太阳病篇,误治证约占三分之一。对于这类误治证情,一定要活看,不要被其误汗、误吐、误下、误火疗等所约束。

论中第62条:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”。我们在学习此条时,大可不必拘于汗后的身疼痛之证,要既信其有,又信其无。所谓信其有,就是相信仲景在当时临床实践中确实遇到了这样一位经发汗后造成营卫气血俱不足的正虚身痛病人;所谓信其无,就是要活看,在临床上凡遇到属于营卫气血虚亏的身疼痛病人,即可用新加汤来治疗。

第64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”。发汗过多,损伤心阳,心阳虚心悸证,这是本条的要点。其病机是心阳虚。我们在临床上凡遇面色晄白,手足不温,心悸气短,畏寒征忡,动则心悸甚而汗出,舌淡嫩,脉微弱者,均可以桂枝甘草汤为底方加减治之,不必苛求汗后致心阳虚心悸之一端。

十二、注惫条文排列顺序,纵横观全书

《伤寒论》是以条文形式写成,条文与条文之间绝不是单摆浮搁的,而是有着密切地、有机的联系,从而构成全书。条文前后排列顺序,不仅反映着理法方药等辨证论治内容,而且必然存在着这样或那样的逻辑和推理,以构成一个整体。这方面的例子,本文不再详举,在对原著的反复推敲中,自可领略仲景之意。

十三、研究方后注文,帮助解疑驳谬

《伤寒论》实存首方,每方后均有方后注文,用以说明该方的煎服方法和药后反应,以及服药的注意事宜等。

病情不同,剂型各异,服法亦异。如麻*汤、桂枝汤、承气汤、大陷胸汤等,因其证情较急,所以一概制以汤剂,取“汤者荡也”之速效,故方后注中多有“汗出病差,停后服,不必尽剂”、“得下余勿服”等注语,以防过服伤正之弊。但对某些邪气有所聚结之证,如气郁、水结、痰浊之证情,则又多治以散剂,取散者散也,散其结而开其郁,如三物白散、四逆散、五苓散、牡蛎泽泻散等。如果我们注意到仲景的汤、散分用之意,就可避免在临床实践中宜用汤者反投以散,或宜用散者反投以汤的情况。

有人做实验证明,五苓散的药效优于五苓散改为汤剂的疗效。仲景用散剂治疗疾病时,在服药方法上有其一定规律,多以“白饮和服”。白饮即白米汤,可保胃气。这一经验和方法值得借鉴。

注意方后注中服药后的反应。通过服药后的反应以了解本方的作用,或某些药的作用,从中可反映出证情之真谛。如第28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翁翁发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加获等白术汤主之”。历代注家对本条存有争议,其焦点在于本证有无表邪,是“去桂”还是“去芍”。倘若我们注意桂枝去桂加茯苓白术汤方后注文,问题就解决了。其方后注文明言:“小便利则愈。”仅此五个字,一语道破本条汤证的根结在于水饮为害,并非表邪所致,“去桂”就是“去桂”,绝不是“去芍”之误。

方后注中有随证加减之法可借鉴。譬如小青龙汤(第40条)方后注文中有五个加减变化之法,其中四个是去掉麻*。这说明仲景应用小青龙汤时,多去麻*。从现代临床实践上看,小青龙汤所治之证,以肺中寒痰冷饮、水寒射肺、久咳久喘之人为主,多见于现代医学所称慢性气管炎、慢性弥漫性阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病人。这类病人,多伴有心悸气短、心烦、脉数之症,故含有麻*素生物碱的麻*是不利于症情的。

又如,胸满闷者不用芍药,水饮内停、小便不利者加茯苓,津伤口渴者加花粉,呕者加半夏或生姜等,均是方后注文中留给后人的宝贵经验,值得我们借鉴。理中汤的方后注中有七个加减之法,何时用,何时不用,何时加人参,何时加附子,何时加茯苓……。这些,都是前人用药的经验。

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