岐黄医案解第三十五辑middot肾病 - 防己

TUhjnbcbe - 2021/4/2 21:06:00

治疗白癜风医院 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin
1、治疗不安腿综合症，见双腿酸胀麻木，夜间和静止尤甚，似有蚁行，不知将腿放置何处，痛苦异常。*芪桂枝五物汤原方加木瓜、伸筋草、桃仁、防风、威灵仙。2、治疗小舞蹈病，症状表现为舞蹈样不自主动作，伴见肌张力降低，肌力减退，和注意力分散，面白体虚，原方加鸡血藤、蝉蜕、珍珠母。3、治疗风寒痰瘀阻络所致的面神经炎，见口眼歪斜，口角流涎，面部自觉凉麻怕风，得温则减，舌淡苔薄白润，脉浮缓无力，以*芪桂枝五物汤加细辛、皂角刺、白芥子、僵蚕、全蝎、蜈蚣。4、治疗末梢神经炎和产后指掌麻胀，表现为肢体麻木欠温，持物无力，肌肉隐痛，间有针刺样痛，夜间加重，纳差怕冷，乏力懒言，面白，舌淡脉细，为气虚血滞，筋脉失养，原方加鸡血藤、姜*、当归、木瓜、牛膝。5、治疗颈椎病，原方加葛根、羌活、鸡血藤、丹参、桑枝、威灵仙、穿山甲、全蝎。6、治疗神经麻痹，如腓神经麻痹，见下肢发凉，关节运动不灵活，舌淡，苔薄白，脉沉迟，原方加附子、鸡血藤、当归。7、桡神经麻痹，见右上肢软弱无力，手腕下垂，不能背曲，握力消失，痛觉减轻，原方加鸡血藤、丹参、当归、川芎、姜*、熟地。8、治疗坐骨神经痛。见下肢从臀部至足趾，掣痛刺痛，昼轻夜重，遇寒冷劳累反复发作，舌淡苔薄白脉沉细，以原方加独活、桑寄生、仙灵脾、鸡血藤、牛膝、川乌、乳香、没药、威灵仙、防风、当归等散寒湿，通经脉。
　　9、*芪桂枝五物汤还可用于治疗多发性神经炎、神经性头痛、肢体幻觉痛、腓肠肌痉挛、眼肌麻痹、萎证（格林巴氏综合征）。10、雷诺氏综合症。该病临床表现为遇冷（冷水，冷空气）两手突然苍白，冰冷，麻木，僵直，继则肤色转紫，痒痛，一段时间后得温恢复正常。肢端为十二经脉阴阳衔接处，阳不布则血不行，阴阳之气不相顺接则有此见症，往往伴有平素畏寒肢冷、头晕、心悸、乏力，舌淡胖，舌底瘀斑，脉细涩。病机属气虚血瘀，或气虚寒凝致瘀；治疗益气通脉或温经回阳，活血化瘀；原方加当归、地龙、红花、细辛、姜*、全蝎、蜈蚣、鸡血藤。阳虚寒凝重者加仙灵脾、麻*；11、治疗闭塞性脉管炎和动脉硬化，表现为下肢酸胀乏力、疼痛，走路加重，伴见肢体不温，肤色稍紫，或见足背溃疡，属气虚寒凝，血瘀阻络，原方加当归、牛膝、地龙、桃仁、乳香、没药、丹参益气活血通络；12、治疗下肢静脉血栓形成，如右髂股静脉血栓形成，见小腿不能屈伸，肿胀没指，触之不温，阵痛逐渐加重，畏风怕冷，舌淡紫胖大，有齿痕，舌下脉络瘀黯，脉沉缓而涩，原方加细辛、木瓜、苡仁、防己、炙草、牛膝、丹参、水蛭；13、治疗糖尿病肢端坏疽，足踝关节皮肤呈暗褐色，皮温降低，足背动脉搏动微弱，舌黯，苔薄白脉细，原方加桃仁、红花、乳香、没药、川芎、牛膝益气合营行血；14、治疗脑血管意外后遗症，半身不遂，肢体麻木，口眼歪斜，苔白脉缓，属“因虚致瘀”，原方加地龙、桃仁、红花。*芪桂枝五物汤亦常用于微血管循环障碍疾病。15、*芪桂枝五物汤合用温经散寒、祛风通络之品可治疗老年类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肩周炎、腱鞘炎、筋膜炎、阳痿等。16、*芪桂枝五物汤加鸡血藤、伸筋草、当归、红花可治疗硬皮病（双上肢前臂皮肤麻木发硬，呈褐色蜡样光泽，手指僵硬，皮肤活动受限，舌淡，苔薄白，脉沉细）。17、治疗慢性荨麻疹，颜面及手背出现大小不等的风疹块，色暗红，伴神疲乏力，苔薄*略干，脉弦数，每年入冬天气变冷即出现，属表虚不固，营血亏虚，风寒入侵所致，*芪桂枝五物汤加生地、丹皮、赤芍、*芩、蝉蜕。18、营卫不和，风邪外束所致产后瘾疹，疹色淡红，伴见纳呆，便溏，小便清长，舌淡苔薄白，脉细弱，原方加地肤子、舌床子、防风、当归。19、湿疹，分布于头皮、腋下，疹流*水，结痂，全身瘙痒，皮肤干燥，伴口苦，舌紫暗，苔厚微*，脉沉弱，为营卫虚而湿邪外侵，原方可选加地肤子、当归、威灵仙、丹参、木瓜、白鲜皮、苍白术、防风、柴胡、丹皮、蝉衣等加味。20、上呼吸道感染等气虚外感证，见胸闷鼻塞、流清涕、畏寒、倦怠、苔白润、脉细缓，为气虚风寒犯肺，原方加桔梗、杏仁、白芷、薄荷、栝楼皮。21、头痛，持续半年不愈，因当风入睡而起，遇冷加重，得温痛减，伴手足麻木、疲乏无力、气短懒言、精神不振，舌淡瘀斑苔薄白，脉弱，为营卫虚弱，气血痹阻，治以加桃仁、红花、川芎、当归。22、*芪桂枝五物汤亦用于治疗多汗症。23、自汗：患者，女，28岁，年11月30日初诊。自述产后1个月来，时自汗出，汗出遍身，活动后尤甚，伴有恶风，疲倦乏力，纳差。诊见：遍身肌肤湿润，身凉，神倦懒言，声音低怯，舌淡红，苔薄白，脉缓弱。证属卫阳不固，营卫失调，治宜益卫和营，固表止汗。方用*芪桂枝五物汤加味。处方：*芪30g，桂枝、煅龙牡各12g，白芍、浮小麦、麻*根各15g，白术10g，防风9g，甘草6g，生姜3片，大枣5枚，服上方7剂后，证情大减，守前法，继服十余剂，自汗止，诸症消失。24、雷诺氏病：患者，女，33岁，农民，年3月20日初诊，患者产后1个月时，从冰柜中取鱼肉冰冻之物，双手受寒，当时即感双手麻木、疼痛，皮色变青紫，后经取暖，双手又变潮红瘙痒，约1个多小时方转为正常。此后双手每接触冰冷之物，即发如前。医院诊为“雷诺氏病”，予谷维素、维生素、烟酸等药物治疗，病情无明显改善。诊见：双手凉、皮肤干裂，舌质淡暗、苔薄白，脉沉细。证属气血虚弱，寒凝血脉，肌肤失养。治宜调补气血，温经散寒通脉。方用*芪桂枝五物汤加减。处方：*芪、鸡血藤各30g，白芍15g，当归、桑枝、川芎、桂枝各12g，细辛3g，生姜3片，大枣5枚。二诊服上方7剂后，诸症略减，前方加附子6g，并增加*芪用量至50g，服至21剂后，双手遇冷仅感轻微胀麻，皮肤略变，继予上方15剂，诸症悉除，随访半年未再复发。25、胃脘痛：患者，42岁，年8月20日初诊，自诉胃脘部隐痛，反复发作2年余，食生冷物及受凉易发。1前年，曾做上消化道钡透示：十二指肠球部溃疡。服过中西药物治疗无明显改善。近日，因洗澡受凉后胃脘部疼痛加重。诊时：胃脘部坠痛、喜暖喜按、少食后痛缓、口淡无味、纳差、时泛清水，伴面色萎*、倦怠乏力、畏寒肢冷、大便时稀，舌淡嫩、苔薄白，脉细弱。证属脾胃气虚，中阳不振，寒滞经脉。治宜温中补虚，和里缓急止痛。方用*芪桂枝五物汤加味。处方：*芪30g，桂枝、茯苓各15g，炙甘草6g，当归、白芍各12g，吴茱萸、砂仁、陈皮、焦三仙各9g，生姜3片，大枣5枚，每日1剂，服上方5剂后，胃脘痛有所缓解，纳食见增，大便已实，但仍感上腹部发凉，时吐清涎，上方加干姜6g继服20余剂，诸症消失，后又嘱服附子理中丸、香砂养胃丸1个月巩固治疗，随访1年未再复发。26、产后痹证：患者，女28岁，人工流产术后2天外出淋雨后出现鼻塞、流涕、喷嚏频作，口服感冒通治疗后症状消失。术后10余天始出现肩背、四肢关节疼痛、麻木，腰酸背痛，舌质红、苔白，脉沉紧。证系人工流产后失血伤气，卫气不固，腠理不密，伤风感寒又兼于湿，风寒湿邪阻滞经络所致。治宜补气养血，祛风除湿，固肾通络。方用*芪桂枝五物汤加味。处方：*芪30g，桂枝、赤芍各12g，当归15g，生姜9g，大枣、鸡血藤、秦艽、桑寄生各12g，桑枝15g，甘草6g，3付水煎服。服药后，肩背及双上肢疼痛、麻木明显减轻，唯感双下肢疼痛不减，此系寒湿留滞于下肢所致。故上方加用牛膝、防己各12g，服药3剂后，症状完全消失，继服6剂以巩固疗效。随访半年未见复发。27、中风后遗症：患者，男，56岁，年5月10日诊。患脑梗死月余，经住院西医治疗后病情稳定，现遗有左侧肢体偏瘫，语言不利，口眼歪斜，面色萎*，形体瘦弱，舌质黯淡，苔薄白，脉沉细涩。辨证为气虚血滞，脉络瘀阻。治以益气活血，化瘀通络。方用*芪桂枝五物汤加味。药用：*芪50g，桂枝、当归各15g，赤芍、白芍各30g，川芎12g，丹参、地龙、川牛膝、鸡血藤各30g，全蝎（研冲）6g，蜈蚣（研冲）2条，生姜4片，大枣6枚。每日1剂，水煎服。上方加减连服50余剂，症状基本消失，行走接近正常，生活自理，病告痊愈，随访1年病情稳定。28、末梢神经炎：患者，女，54岁，年10月12日初诊。双手指麻木1年余，夜晚尤其遇寒加重，少气懒言，纳差倦怠，遇暖后稍觉缓解，曾用天麻丸和维生素B1口服等治疗后，症状时轻时重，面色无华，舌淡苔薄白，脉沉细涩。查“抗O”、类风湿因子均正常。此乃气虚血滞，脉络失养，经脉痹阻而致。治宜益气养血，活血通络。方用*芪桂枝五物汤加味。用药：*芪40g，鸡血藤30g，桂枝15g，赤芍、白芍、丹参、*参各30g，红花10g，细辛5g，当归15g，姜*10g，桑枝30g，生姜3片，大枣6枚。每日1剂，水煎分2次服，并用药渣加水ml再煎，熏洗双手，每次30min，每天2次，连用1个月后诸症消失，随访半年未见复发。29、治疗肢体麻木症。用中药*芪桂枝五物汤加减：*芪30g，桂枝30g，白芍30g，生姜15g，大枣12枚，牛膝30g，红花15g，桑枝30g，白花蛇10g。上药加水ml，浸泡60分钟，武火沸，文火45分钟成，共取汁ml，每日1剂，分2次温服，连用15天。肢体麻木症临床较常见，常因脑动脉硬化症脑供血不足所致，亦可由颈椎病、脑梗塞引起。脑供血不足所致者常采用脑血管扩张剂治疗，可使大部分病例缓解。颈椎病所致者常因颈神经受压引发，采用牵引等方法可缓解。脑梗塞所致者与感觉中枢或传导感觉神经纤维受损有关，治疗效果较差。祖国医学认为，肢体麻木属于血痹证，是由气血不足，感受外邪所致，肌肤血行痹阻。治疗应以温阳行痹，活血通络，故选用*芪、桂枝、白芍通阳除痹，生姜、大枣调和营卫，桑枝、白花蛇祛风通络，牛膝、红花活血行痹，诸药合用，营卫调和，气血得行，络通痹除。30、*芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸治冠脉搭桥术后、多发性肌炎（*煌）王某，男，58岁，公务员，江阴人。年11月22日就诊。主诉：心悸、胸闷十年，加重伴活动后气喘三年。病史及治疗经过：患者十年前无明显诱因下突然出现心悸、胸闷，伴恶心，出冷汗，胸痛，有压榨感并放射到肩背部，持续十余分钟，休息后缓解，未予重视。六年前，上述症状再次出现，医院，诊断为“急性心肌梗死”。治疗经过不详。后医院，冠脉造影检查提示左冠状动脉弥漫性狭窄，最狭窄处达87％，采用植入支架及旋磨术等冠状动脉介入治疗，术后恢复良好，能参加工作。年11月胸闷、胸痛症状再次出现，轻微活动后即感到呼吸困难、疲乏、心悸，医院，冠脉造影复查提示冠脉再狭窄，医院行冠脉搭桥术，术后恢复良好。但开始出现躯干、头部皮屑多、有瘙痒感，白色斑块逐步增多，发展到全身20％左右的面积，曾被诊断为“银屑病”。年11月始又出现咳嗽、咳脓痰，痰中带血丝，伴四肢无力，手足麻木，活动后加重，医院，查肌酸磷酸激酶u/L，胸部CT示支气管炎、肺气肿、两肺纤维化、淋巴结肿大，被诊断为多发性肌炎。予以有阿奇霉素、强的松、富露施；倍他乐克、拜阿司匹林、雅施达、通心络、甜尔心；雷公藤、三藤合剂、康复新液、氧化钾、辅酸心胶囊；拜糖平，并注射胰岛素。所服用药物多达15种。治疗一年后于年11月检查，肺部炎症、纤维化基本消失，两肺肿大淋巴结减小，肌酸磷酸激酶降至u/L左右，但躯干、头面部多处皮炎斑块疼痛、瘙痒感不止，难以忍受。血脂中胆固醇9.0mmol/l、甘油三酯2.5mmol/l左右，不易控制。平素仍感到四肢乏力，轻微活动后即感到心悸、气促，步行不过百余米即需休息，每天必须吸氧5小时，并且每天须服安定和吸氧入睡，经济负担、机体代谢负担沉重，生活质量很差。主动要求中药调理，便于年11月22日开始服用汤药。处方：生*芪80克，桂枝20克，肉桂10克，赤芍40克，白芍20克，丹参20克，丹皮12克，桃仁20克，怀牛膝60克，紫草20克，生姜4片，红枣20枚，水煎服，日服两次。并嘱其除拜阿司匹林、倍他乐克、雅施达、拜糖平4种西药外，其余全部停服，平时适当锻炼。以上中药处方基本不变，仅剂量、药味略作调整，先后共服用帖，直至年9月23日体检。胆固醇5.9mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，肺内纤维化及肿大淋巴结消失。肌酸磷酸激酶正常，皮疹基本消失，仅在双肘处残存有小面积斑块，无疼痛瘙痒等不适。体重由原先86公斤降至78公斤。体质明显改善，早晨打太极拳、做操、慢跑，晚上散步、慢跑，每天步行不少于步。四肢有力，无明显气促、心悸、乏力、呼吸困难，精神状态改善，生活信心增强。04年11月患者来找我时，我简直不认识他了。他明显胖了，而且老了，当年英俊潇洒的*委书记的形象荡然无存。由于服用激素的缘故，他脸型如满月，面色暗红而浮肿貌，全身皮肤全是红色的斑疹和丘疹，一片片，或大或小，或厚或薄，上面是白色的鳞屑。他一脸疲惫，喘着气，慢慢向我叙述病情，桌上是一大叠厚厚的病历和检查报告单。他希望我救他，希望有合适的中药配方能让他减轻痛苦。我们是熟人，我还记得他六年前第一次心梗后，曾经给他开过方，是瓜蒌薤白温胆汤。但后来，他麻痹了，不吃药了，结果导致病情复发，并再次手术。现在还能否用温胆汤呢，凭我的望诊经验，他已经不是温胆汤证了，已经是“*芪体质”了。*芪体质是对适用大量*芪及其类方的患者的一种略称。其人多面色*白或*红隐隐，或*暗，都缺乏光泽。浮肿貌，目无精彩。肌肉松软，腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感以及痛胀感。笔者称之为“*芪腹”。平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。易于浮肿，特别是下肢肿，手足易麻木。舌质淡胖，舌苔润。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”，本人则称之为“*芪体质”。用中医的话来说，那就是阳气虚馁，水谷不化精微，而变为水湿痰滞留体内了。这就像一片沼泽地，水汪汪，湿漉漉。这种体质的形成，除与遗传有关外，尚与缺乏运动，营养不良，疾病、衰老等有关。中老年中这种体型尤为多见。根据本人经验，凡是*芪体质的心脑血管疾病，大多需要使用*芪。显然，他需要使用*芪，而且是大量。那么，*芪类方有不少，应该选择何方？我认为需要用*芪桂枝五物汤。这是一种古代治疗尊容人血痹这种疾病的方。组成很简单，*芪三两、桂枝三两、芍药三两、生姜六两、大枣十二枚。水煎后服用。什么叫血痹？就是四肢麻木疼痛。张仲景发现，这种病就是那种养尊处优的尊容人最容易得。由于好逸恶劳，饮食肥美，这些人大多体胖肉松，稍一活动，即汗流浃背，气喘吁吁。而且，对风寒特别敏感，稍一受凉，即关节疼痛，活动受限。稍坐一会，又身体麻木。现在看来，所谓的血痹，大多是中老年人常见心脑血管疾病及骨关节退行性病变。如高血压、动脉硬化、冠心病、心绞痛、椎基底动脉供血不足等应用的机会较多。尤其是那些舌体比较胖，肌肉松软，一动就气喘，两下肢浮肿的中老年患者，我常用，多有效果。老王的病情，光用*芪桂枝五物汤还是不够的，还需要用活血化瘀药。因为他的皮肤，已经成了“甲错”状，这是瘀血证的在外表现。经方中桂枝茯苓丸是一张典型的活血方，但茯苓可以不用，茯苓是利水药，我的经验，舌质有齿痕者用茯苓比较有效，但该患者舌质比较坚敛而无齿痕。由于是皮肤发红，是传统所说的血热，所以，加紫草；因为是心血管疾病，按当前用药习惯，加丹参。那么，那牛膝为何要加？主要是下肢浮肿，特别是有瘀血的腰腿痛、足肿以及血压居高不下者，我发现用怀牛膝效果较好。方中*芪量大，为80克；怀牛膝量大，为60克。芍药量大，赤芍40克、白芍20克。桂的用量也大，肉桂桂枝共有30克。*芪用大量，是考虑到患者食欲较好。凡能食而无力者，是我使用大量*芪的指征。而且王清任补阳还五汤中*芪用到四两，相当于克。牛膝用大量，是借鉴江苏名中医徐文华先生的经验，他用牛膝治疗嗜铬细胞瘤、腹腔恶性肿瘤等，用量极大，高达克。曾煎服克，发现也无异常感觉。后来治疗一些下肢血循环不好导致的浮肿、肝硬化腹水、肥胖患者的高血压等，大剂量使用牛膝后效果也不错。赤芍活血，可以消除血栓，故重用。至于方中桂的应用，有两点要说。一是为何肉桂、桂枝一起用？这是本人的习惯用法，可能也不一定最佳。桂枝之名始见于《伤寒论》，而同时代的《神农本草经》没有桂枝的名称，唐代的《新修本草》说：“其牡桂嫩枝皮为肉桂，亦名桂枝”，《本草衍义》则说：“本经止言桂，中经由言桂枝者，盖取其枝上皮，其本身粗厚处，亦不中用”。可见得唐宋以前言桂枝，是用桂的嫩枝上皮。而现在肉桂的基原就是桂的枝皮或干皮，这与唐宋以前所用的桂枝是一样的。所以，我当必须大量使用桂时，必定要用肉桂，但考虑传统的用药习惯，桂枝的功效也不能忽略，所以，往往桂枝肉桂同用。还有一点，为何大量使用桂？桂是通阳药，对心功能不全者，桂是必用的。张仲景当年治疗严重心悸的桂枝加桂汤，则桂用至5两。如果以每两相当于现代3克计算，则应达到15克，而按照上海中医药大学柯雪帆教授考证结果则认为1两=15.克来计算，则用量应达78克。在按照*芪桂枝五物汤的用药比例来看，*芪桂枝芍药的用量应是相同的，均是三两，现在*芪为80克，赤芍白芍共60克，而肉桂桂枝仅30克，桂枝还是最少的。所以，理论上桂的用量还有增加的空间。从本人用药情况来看，并没有发现桂枝肉桂伤阴动血的副反应，相反，原先的舌嫩红可以变的淡一些，这可能与心功能好转后供血供氧增加有关。患者服用上方的效果，是渐现的。服用半月以后，自觉症状好转，然后坚持服用，最后基本恢复健康。这归结于他的耐心服用。*芪桂枝五物汤必须长期服用。31、面神经麻痹。孔某，男，24岁。1周前，劳动汗出约2小时后觉左侧面部肌肉麻木、发紧，继则口角往右侧歪斜。现诊见患者前额皱纹消失，左侧面部表情肌瘫痪，触之有凉感，不出汗，不能皱额、闭目，鼻唇沟平坦，口角歪向右侧，流涎。身体瘦弱，面色萎*不华，少气懒言。辨证属于素体虚弱，卫阳不足，汗出腠理空虚，风邪乘虚入络所致。治宜益气养血助阳、活络祛风。用*芪桂枝五物汤加味：*芪50g、桂枝15g、当归15g、白芍30g、白芷10g、红花10g、僵蚕10g、全蝎10g、干姜10g、大枣5枚。水煎服日1剂。服6剂后精神好转，面色转红，左侧面部已有汗出，麻木感减轻，自觉较前舒适，口角歪斜明显减轻，四肢较前有力。续服6剂，已能闭目，左面部麻木感已基本消失，口角歪斜已不明显，肢体有力。原方稍事出入继服3剂，病愈。本例平素气血虚弱，劳动汗出致腠理空虚，风邪乘虚侵入颜面，造成面部神经麻痹。用*芪桂枝五物汤加减，方中重用*芪益气助卫固表，增强机体抵抗力；配桂枝、干姜、大枣温阳行痹；当归、白芍、红花养血活血；白芷、僵蚕、全蝎驱风外出。32、产后指掌麻胀。林某，女，26岁。分娩后经常洗涤衣服，双手指尖即感麻胀，继则手指、手掌及上肢亦有麻胀、针刺、蚁行感，并逐渐加重，甚时需用热水洗后上述症状方能暂时缓解，过后仍如前状。刻诊：双手肌肤触之欠温，形体虚弱，四肢无力，头晕，面色萎*，舌质淡，苔薄白，脉细无力。证属产后气血虚弱、卫阳不固，复感寒邪所致。治则：益气养血助阳、散寒通络。拟*芪桂枝五物汤加减：*芪50g、桂枝15g、当归20g、白芍30g、干姜12g、鸡血藤20g、红花12g。水煎服日1剂。服6剂后麻木蚁行感明显减轻，双手自觉有温热感，余症亦较前好转。效不更方，继进6剂，麻胀感消失。产后气血虚弱，阳气不能达于四末，复感寒凉。以*芪桂枝五物汤化裁，取*芪、当归、白芍、益气养血扶正；桂枝、干姜助阳散寒；红花、鸡血藤活络。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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本期为大家带来了一则肾系疾病——肾病综合征的病案。

经过几日的思考，相信大家对这则病案已有了自己的见地。

本栏目开设的目的在于引导大家分析，开拓临床思路，在不违背中医辨证论治原则的基础上，大家各抒己见，观点相互碰撞，可以说无对错之分。

提供的所谓“正确答案”无非是已经临床验证的众多思路之一。

中医的奇妙之处在于，虽各家侧重径庭，着眼相异，遣方用药皆有不同，但临证中常常可以殊途同归。

平某，女，38岁，肾病综合征反复近2年，年11月15日初诊。

患者2年前因浮肿、大量蛋白尿，外院诊断为肾病综合征，并行肾穿刺活检，病理类型为“轻微病变”，应用强的松每天55mg（1mg/kg）治疗后完全缓解，此后在减量过程中出现两次蛋白尿反跳，一次因感冒，一次无明显诱因，两次均重新开始足剂量糖皮质激素治疗后可完全缓解。一月前复查24h尿蛋白定量0.31g，强的松剂量每天10mg。2周前因上呼吸道感染肾病复发，时测24h尿蛋白定量8.5g，肾功能：尿素氮(BUN)2.6mmol/L、肌酐(Cr)62μmol/L、尿酸(UA)μmol/L，白蛋白(Alb)27.1g/L。予以抗生素治疗，激素未调整剂量。感冒治愈后蛋白尿仍有++++，外院建议予以激素加量并加用免疫抑制剂治疗。因患者及家属对免疫抑制剂有顾虑，故来本院门诊希望予以中医治疗。诊见：双下肢凹陷性浮肿，无腰膝酸软，无鼻塞流涕，无咽痛，无咳嗽，舌淡胖、苔中薄*，脉细。

本案节选自《发汗解表法治疗顽固性肾病综合征验案介绍》（节选自《新中医》年2月第46卷第2期作者：韩世盛等）。肾病综合征为临床常见病、多发病，表现为大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症、高血脂，属中医“水肿”“浊”等范畴。其病机总属脾肾虚损为本，邪实内侵为标。治疗上主要包括培补脾肾、清利余邪、活血化瘀等。顽固性肾病综合征临床病情缠绵，激素抵抗或耐药，往往在激素撤减过程中因外感出现蛋白尿反跳，继而重新调高糖皮质激素剂量，周而复始甚至疗效甚微。发汗解表法临床多用于急性外感病风水相搏证，思路虽较常规，但常常被人们所忽略。

诊断：中医：水肿；西医：肾病综合征(激素依赖)，轻微病变型肾病。

治以益气健脾补肾、清利湿热，处方：*芪、金樱子、黑大豆、玉米须、米仁根、桑白皮、半枝莲、白花蛇舌草、蜀羊泉、青风藤各30g，莲子肉、芡实、潼蒺藜、茯苓、大腹皮各15g。共14剂。同时，继续服用强的松每天10mg。

二诊：服上方14剂下肢仍浮肿，余无不适，舌淡胖、苔薄，脉细。复查24h尿蛋白定量5.0g，肾功能：BUN2.8mmol/L、Cr64μmol/L、UAμmol/L，Alb31.6g/L。调整中药处方为：炙麻*、连翘、白术、茯苓、生姜皮各15g，石膏、赤小豆、桑白皮、*芪各30g，桂枝、防己、炙甘草各10g。

三诊：续服14剂，双下肢浮肿较前明显减轻，舌淡红、苔薄，脉细。复查肾功能：BUN3.3mmol/L、Cr66μmol/L、UAμmol/L，Alb32.5g/L，总胆固醇(TC)7.9mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)5.31mmol/L、甘油三酯(TG)2.09mmol/L，24h尿蛋白定量1.83g。处方：上方加附子10g，细辛5g。

四诊：继续服用14剂，下肢浮肿消退，自觉烘热，舌淡红、苔中薄*，脉细。复查肾功能：BUN3.4mmol/L、Cr62μmol/L、UAμmol/L，Alb36.5g/L，24h尿蛋白定量0.08g。处方：*芪30g，防己、山药、山茱萸、生地*、*参、连翘、麻*、炙甘草各10g，白术、茯苓、赤小豆各15g。

后继续门诊治疗至今，中药治疗，激素逐渐减量。目前症情平稳，激素已停服2周，尿蛋白持续阴性，24h尿蛋白定量小于0.10g。

按：患者五七之龄，阳脉始衰，顽疴久患，频服燥热之药，伤阴及阳，正气虚损，卫表不固，故而精微不摄且易感外邪。太阳经为六经之藩篱，受邪首当，此次肾病再次复发，初由风寒侵袭，肺气贲郁，脾输之清气不归于肺，径走膀胱，风邪内扰肾水，封藏不司，蛋白尿再次骤发，此后虽外感症状缓解仍大量蛋白尿持续未降。患者外感新解，主症下肢浮肿，按之凹陷，舌淡胖、苔薄，脉细，辨证属少阴表虚，予补肾清利法不效，应尚有余邪伏踞，故拟麻*连翘赤小豆汤、越婢汤合防己*芪汤加减。麻*连翘赤小豆汤、越婢汤主治阳水风水相搏证，防己*芪汤主表虚风水风湿，处方原为表证而设，患者虽无表证，但肾病因外感而复发，经补肾固精、清热利湿不效，考虑风寒湿之邪深伏于少阴肾经，喻嘉言在《医门法律》中指出：“邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表”，即《内经》所谓“善治者治皮毛”，由表陷里之邪，仍当透邪从表而去。《医学衷中参西录》认为：“麻*……为发汗之主药，于全身之脏腑经络，莫不透达，而又以逐发太阳风寒为其主治之大纲……且其性善利小便，不但走太阳之经，兼能入太阳之府，更能由太阳而及于少阴。”因此麻*不但走表，而且能入少阴之里而祛少阴之风邪，配合防己通行十二经，走而不守，为治风之主药，连翘、桑白皮、石膏清热肃肺行水，*芪益气固表行水，桂枝通行经脉，茯苓、白术、赤小豆健脾化湿，合用清、利、消、补四法，表里分消，发汗解表、祛风行水而不伤正，切中病机，故十剂而效捷。复诊患者蛋白尿缓解，但仍有凹陷性浮肿，脉细，导师结合胡氏伤寒学派观点[2]，认为此浮肿在皮属表，阴水、脉细属阴证，即表阴证，属麻*附子细辛汤证，后者主治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”，同时加用附子考虑激素撤减后阳气虚损，意在助阳，细辛辛温走窜为少阴表药，通达内外，内可助附子以温阳，外可助麻*以解表透邪，从里达表，由阴出阳。《伤寒来苏集·伤寒附冀》谓：“惟附子与麻*并用，内外咸调，则风寒散而阳自归，精得藏而阴不扰。”因此再十余剂后蛋白尿完全缓解，激素开始继续撤减，随访半年余未复发。

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