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TUhjnbcbe - 2021/3/28 4:43:00
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近20年来,慢性乙型肝炎的治疗从以保肝治疗为主,逐渐发展为以抗病*治疗为主,保肝治疗为辅的模式。

慢性乙型肝炎患者的治疗

本文作者:上海交通医院感染科教授、主任医师余永胜教授、主任医师臧国庆

乙型肝炎病*(hepatitisBvirus,HBV)感染仍然是一个严重的公共卫生问题。

据统计,全球约20亿人曾感染过HBV,其中2.4亿人为慢性HBV感染者,每年约有万人死于HBV感染所致的肝硬化、肝衰竭和原发性肝癌。

目前我国14~15岁以下人群经过乙型肝炎病*疫苗接种,HBV感染率控制在1%以内,而一般人群HBV感染率在5~6%左右。

我国现有慢性HBV感染者约万人,其中慢性乙型肝炎(chronichepatitisB,CHB)患者约~万人。这些慢性乙型肝炎患者如不进行治疗,部分可发展为肝硬化、肝衰竭,甚至肝细胞癌。

由于慢性乙型肝炎患者对HBV产生不同程度的免疫耐受,以及HBV共价闭合环状DNA(covalentlyclosedcircularDNA,cccDNA)在肝脏内持续存在,目前抗病*治疗不能完全清除HBV,因此慢性乙型肝炎目前仍无临床治愈的有效方法。近20年来,慢性乙型肝炎的治疗从以保肝治疗为主,逐渐发展为以抗病*治疗为主,保肝治疗为辅的模式。

近年来抗乙肝病*药物的发展取得了显著进展,从普通α-干扰素(IFN-α)发展到长效干扰素(PegIFN-α),而核苷(酸)类似物也有了发展。抗乙肝病*药物虽然不能达到彻底清除HBV,完全治愈乙型肝炎的目的,但可以高效抑制HBV的复制,使患者肝功能得到显著改善,减少肝功能反复异常和肝脏组织反复损害,抑制肝纤维化,减少肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生率,从而提高患者的生活质量,减少对学习、生活和工作的影响,并且大幅减轻患者的经济负担。

总体而言,抗病*药物的应用给慢性乙型肝炎患者带来了巨大的利益效益,但在选择用药上尤其需要注意以下几个方面:

1.根据病情,有针对性地进行抗病*治疗

关于抗病*治疗,有两个误区:

(一)患者一般都希望有一种抗病*药物能够彻底治愈乙型肝炎,但目前为止尚无一种药物有如此效果,即使国内外公认的α-干扰素和核苷(酸)类药物,其HBeAg转阴率也不超过30~40%,HBsAg转阴率就更低。

(二)还有部分患者认为既然α-干扰素、核苷(酸)类药物的疗效有限,那么干脆不进行抗病*治疗。研究显示慢性乙型肝炎患者进行抗病*治疗可以持续改善患者肝功能并显著延缓病情进展。

慢性HBV感染是否进行抗病*治疗,需根据患者的血清学、病*学、生化学、影像学、病理学及其他相关检查结果,并结合患者年龄、家族史等情况综合分析判断。

1)慢性HBV感染,以前强调高病*载量且肝功能异常(免疫清除期),应进行抗病*治疗。随着不断对慢性乙型肝炎的认识及临床积累,最近国内外指南建议血清HBV-DNA阳性的慢性HBV感染者,若肝功能ALT持续异常,且排除其他原因导致的ALT升高,建议抗病*治疗。病*载量越低,抗病*治疗效果越好。

2)慢性HBV感染出现肝硬化趋势或肝硬化,无论病*载量高低,抗病*治疗对延缓病情发展具有重要意义。虽然抗病*治疗不能完全阻止肝癌的发生,但可能延缓或者减少肝癌的发生。

3)慢性HBV感染,肝功能正常,但肝脏B超提示肝脏回声增粗,伴有或不伴有脾脏增大,建议行肝穿刺病理检查或者进行抗病*治疗。

4)慢性HBV感染,肝功能正常,肝脏弹性检测发现有纤维化表现,建议行肝穿刺病理检查或者进行抗病*治疗

5)慢性HBV感染,肝功能正常,肝脏B超、CT或者MRI发现肝包膜改变等肝硬化表现,建议进行抗病*治疗。

6)慢性HBV感染,虽然肝功能正常,但随着年龄增长,肝脏组织炎症及纤维化程度也逐步增加,尤其是高病*载量患者。有研究显示年龄大于40岁,肝功能正常的慢性HBV感染者,肝穿刺病理检查发现约20~30%左右的患者已经出现不同程度炎症及纤维化,这些患者要考虑抗病*治疗。

7)慢性HBV感染,伴有脂肪肝或者其他慢性肝病患者,肝功能正常,是否抗病*治疗,目前尚无确切资料,建议行高敏HBV-DNA检测,同时行肝脏病理检查对指导抗病*具有一定意义。

8)对于使用免疫抑制药物,包括糖皮质激素、化疗药物、免疫抑制生物制剂等免疫抑制药物,慢性HBV感染者无论肝功能正常还是异常,无论高病*载量或低高病*载量,均建议进行抗病*治疗,甚至乙型肝炎恢复期也要预防性抗病*治疗。

9)慢性乙型肝炎肝组织病理学分级分期大于等于2,或者出现局灶、片状或者弥漫炎性改变,甚至不同程度坏死,即使肝功能正常,也没有其它原因,提示HBV感染相关肝脏炎症活动,需积极抗病*。

10)出现乙肝相关肝外表现,也是慢性乙型肝炎活动表现之一,如果肝功能正常,必要时进行肝穿刺,如果条件不允许,结合患者情况,也可考虑选择抗病*治疗。

11)慢性HBV感染,年龄较低,从生化学、影像学、病理学及其他相关检查未发现异常,建议定期随访,一旦发现从免疫耐受期发展到免疫活动期,应及时抗病*治疗。

12)慢性HBV感染,从生化学、影像学、病理学及其它相关检查未发现异常,但有乙型肝炎肝癌家族史,特别是30~40岁左右患者,积极抗病*治疗可使患者获益。

13)其它需抗病*治疗情况:如孕妇高病*载量,孕24~28周抗病*治疗对阻断HBV母婴传播具有重要意义。

2.抗乙肝病*药物选择

目前临床上应用的抗乙肝病*药物主要包括α-干扰素(IFN-α)及核苷(酸)类药物。

1)α-干扰素:一种是短效干扰素(IFN-ɑ);另一种长效干扰素(PegIFN-α)。目前α-干扰素仍然是治疗慢性乙型肝炎的有效药物,尤其对于年轻患者仍然是一种较好的选择。但应用时需注意适应证、禁忌症、剂量、疗程及副作用。虽然多数患者治疗后病*载量下降,肝功能恢复正常,但停药后常复发。有人提出联合或者序贯应用核苷(酸)类药物治疗,但疗效尚无定论。对部分核苷(酸)类药物治疗不佳的患者也可以考虑单独使用α-干扰素或者联合应用α-干扰素。由于α-干扰素具有免疫调节作用,部分患者可出现HBsAg滴度下降,甚至转阴,但比率较低。

2)核苷(酸)类药物:此类药物由于口服方便,临床疗效好,成为很多患者抗病*治疗的首选药物。但由于其不能完全清除病*,因此疗程较长,停药后易复发,部分患者使用后出现副作用等情况。

3)中医中药在抗病*中的作用,尚需积累临床资料。

3.抗病*治疗时辅助用药

1)护肝治疗:在抗病*治疗期间,尚未完全抑制病*复制,肝功能异常,需辅以保肝治疗。对于抗病*治疗效果欠佳或者无法进行抗病*治疗的慢性乙型肝炎患者,需辅以护肝治疗。但从长远来看,肝功能的改善仍然主要依靠抗病*治疗的作用。病情控制,抑制病*复制后,可以停用保肝药物。保肝药物种类较多,包括中草药方剂等,一般选用时不超过2~3种药物。

2)抗肝纤维化治疗:慢性乙型肝炎患者多数伴有不同程度的肝纤维化,抗病*治疗仍然是抑制肝纤维化的主要手段,辅以抗纤维化药物亦可使患者受益。但是晚期肝硬化患者使用抗纤维化药物受益较低,目前主要运用中成药。

3)免疫调节治疗:胸腺肽等免疫调节药物,对慢性乙型肝炎可能有一定的免疫调节作用,但疗效尚缺乏明确的循证学证据。中药也可能具有一定的免疫调节作用。

4)部分患者抗病*治疗或者暂时病情无需抗病*治疗,肝功能正常,可暂时不用辅助药物。

4.抗乙肝病*治疗注意事项

1)规范化治疗:参考国外和国内肝病学会制定的“乙型肝炎防治方案”,在专科医师指导下进行正规的抗病*治疗。

2)个体化治疗:根据每位慢性乙型肝炎患者感染的方式、年龄、器官功能情况、免疫状态、病*复制水平、病*变异情况及对药物的反应,制订个体化的治疗方案。

3)坚持长期用药的原则:不要指望“速战速决”,不要企望一朝一夕乙型肝炎病*就会消失殆尽。通过较长期抑制病*复制,耗竭HBVcccDNA,有利于病情长期稳定或临床治愈。

4)寻找联合、序贯抗病*治疗的最佳方案:如抗病*药物与免疫增强剂(胸腺肽制剂)联合,聚乙二醇干扰素(PegIFN-α)与核苷(酸)类似药物联合或序贯治疗,增强抑制HBV效果,增加HBeAg血清转换率,减少HBV变异率。

5)充分发挥治疗慢性乙型肝炎中西医药物的优势互补作用,尽量减少药物治疗的不良反应。

6)合理辅以抗炎、护肝、抗纤维化、改善肝脏微循环的药物治疗。

7)合理选用具有免疫调节功能药物。

8)用药勿多勿滥,坚持少而精的原则:很多药物需要经过肝细胞代谢,用药过多过杂增加肝脏负担,反而对肝脏不利。一般药物治疗不超过2-3种,如果无效,再改换其他药物。不要将所有药物都用上,或无计划地轮换使用,这样只能增加肝脏负担,有害无利。个别患者甚至出现药物性肝损,适得其反。

9)用药过程中重视休息、营养:常言道,肝炎的治疗是“三分治疗,七分靠养”。只有在保证充分休息、营养的基础上,药物才可能发挥最大的作用。因此忽视休息和营养,只重视药物治疗,就本末倒置了。合理的护肝食疗,建立良好的心态和健康的生活习惯,在慢性乙型肝炎的综合治疗中也非常重要。

10)定期进行检查:在用药前后须进行血清学、病*学、生化学、影像学等检查,以便对药物疗效进行判断。在药物治疗过程中需定期复查血常规、肝肾功能、甲胎蛋白、HBVDNA、腹部超声等,并密切观察药物的*副作用。

11)重视综合治疗:在慢性乙型肝炎治疗过程中,既要注意疾病不同阶段的治疗用药特点,更不可忽视乙型肝炎伴发其他疾病的综合治疗。

12)讲究科学,不偏听偏信:目前保肝药物及抗病*药物种类很多,在选用某类药物前应详细咨询专业医生,根据病情恰当选用,切不可不加选择地滥用护肝药物及抗病*药物。

臧国庆主任医师专家门诊时间:

周一上午

余永胜主任医师专家门诊时间:

周五全天

作者:上海交通医院感染科教授余永胜教授臧国庆

编辑:陈师睿熊恕

审校:谢涛

核发:万洪新

图片:本文部分图片来源于网络,版权归原作者所有,如有侵权请联系我们删除。

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