《独活寄生汤》出自孙思邈先生的《备急千金要方》，独活寄生汤用于治疗肝肾不足兼风湿寒邪，然而在临床上，这首方剂通过一定的配伍也可以应用到风湿热痹上，我们先来看一下李兴广老师这两个病案：
1、*XX女65下肢酸痛，足痒不麻，腰怕凉。大便干燥、两天一次，起夜两次，糖尿病两年（骨质增生，退行性骨性病变）。舌质暗红，苔淡*略腻，脉细弦，寸尺弱。拟用补肝肾，壮腰膝，去风湿论治（川断有此功效）处方：桑寄生15、川断15、怀牛膝15、炒杜仲20、独活15、赤白芍各12、威灵仙15、全当归15、生*芪30、制附片10、鸡血藤15、木瓜15、巴戟天15、生龙牡各先下30、焦三仙10、天麻15。外用：麻*15、桂枝10、赤白芍各15、威灵仙15、独活15、制附片10、络石藤30、川乌8、草乌8、鸡血藤15。
2、李XX男19下肢膝盖小腿浮肿数月，在河南西医治疗无效，服药一周后肿胀不显不痛，膝部无热感，苔薄*，脉寸尺弦数，尺脉疾，有震荡感。桑寄生15、炒杜仲20、赤白芍各12，威灵仙15、独活15、防己10、制附片10、生栀子15、连翘20、川牛膝15、川*柏15、络石藤15、秦艽15、生龙牡30、焦三仙10、苦参15。
原方为独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地*。其中独活与其他药物的比例为3:2。
辩证诊断,*某主诉病位在下肢，孙思邈提到湿邪“喜流入脚膝……或腰痛挛，脚重痹，宜急服此方”。患者应该有湿邪、痛证有可能因气血虚弱，经脉不通。这大便干燥、两天一次，并每天起夜两次，肾阳亏虚，膀胱气化无力。消渴的基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛，燥热也就解释了大便干燥。舌质暗红，“舌虽绛而不鲜，干枯而萎者，肾阴涸也”，苔*腻是湿热的体现。脉细弦，细主诸虚劳损；弦主肝风，多主痛证，弦细则拘急。脉象解释了下肢的酸痛等症状。腰怕冷，也是一个肾阳虚的提示。这是一个虚实夹杂的病症，我们在辩证时抓住病机，既有肝肾不足，又感受湿热邪气，正是独活寄生汤的主证。独活寄生汤，原本是治疗肝肾不足兼风湿寒邪的名方，然而临床上许多风湿热证的病人也伴有肝肾亏虚，正气衰则邪气侵袭，所以攻补兼施的独活寄生汤通过化裁可以兼顾寒热，成为治风湿病效果理想的方剂。
下面讨论一下通过配伍将治风湿寒邪改为治风湿热邪的原理。首先，我们梳理一下方中药物的寒热情况：独活微温，桑寄生平、杜仲温、牛膝平、细辛温、秦艽平、茯苓平、肉桂大热、防风微温、川芎温、人参微温、甘草平、芍药微寒、生地*寒。首先要将大热的肉桂减去、不然方剂的趋向不能改变；第二要减的是细辛，为什么？细辛虽然是温不至热，但是李时珍先生说：“气之厚者内发热，阳中之阳也”，李中梓先生也说细辛“辛散太过，凡涉虚，忌之”，可见细辛也要减去；第三要减去茯苓，有人会说，茯苓除湿为什么不用？不是一定不能用，茯苓有利小便的作用，这里患者小便已经很多了，应该固肾阳止小便，故不用；第四去防风，防风在原方中主要起到一个除风止痛作用，但现在止痛用了一味重药，附子；第五去人参，人参专司补气，这里并没有非常明显的气虚症状，也有了力量较弱的*芪做替代；川芎有巴戟天替代；第六去地*，生地*主要滋补肾阴，而患者主要出现了肾阳虚衰，而且有水湿内停，滋阴有邪恋之弊。
为什么要加制附片？这虽然是一个风湿热证，但是虚实夹杂非常明显，湿热只是疾病的一部分，没有占据到绝对的主导地位，虚寒也是非常严重的，患者的主诉里有腰冷，再加夜尿频，当补肾阳，同时加生龙牡在一定程度上制约附子、*芪的热性。加威灵仙、木瓜、络石藤、天麻以通络除湿止痛。加鸡血藤养血活血。
第二个病人由于年纪很轻，病机也较为简单，以湿热为主，没有虚寒的情况出现。所以在用了附子止痛的同时，又用了栀子、连翘、生龙牡以制约附子的热性，达到“去性存用”的目的。又加防己、苦参、*柏等清利湿热。而病人年轻体壮，气血充盛，可以减去补益药，但又怕苦寒太过伤胃，加焦三仙固护脾胃。
通过这两个病案我们可以发现，《独活寄生汤》不光可以治疗风湿寒邪，通过合理配伍也是治疗湿热非常有效的方剂。其中有以下几个关键点：
1、辨清虚实，在虚实夹杂的复杂病机中，湿热占怎样的位置，是标还是本？是病因，要偏于清利，是病理产物，要偏于补虚。
2、痛症的程度决定是否用附子，如果用附子，在偏于湿热的病机中，一定要用苦寒的药物来制约热性。
3、慎重的加减方中的补益药物，例如人参补气，如果气不虚，或气虚不甚，冒用重剂反而可能会阻滞气机；又例如方中的茯苓，第一个患者小便频，所以不用，第二个患者因为年轻体壮，可以用一些力道较猛的药物，也可以不用茯苓。
4、重视舌和脉。例如第一个患者光看症状，虚实杂糅，非常复杂，难以梳理清楚。这时舌质的暗红和苔的薄*则明确提示了湿热，那么大便的干燥很可能不是伤津，也有可能是水湿停聚，不能滋润大肠导致，如果脉象再能佐证，就可以放心的用药了。
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