本文就国内外慢性乙型肝炎（CHB）抗病*治疗规范进展作简要综述。
一、CHB抗病*治疗目标
最大范围内长时间抑制HBV，减少肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减轻肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善生活质量并延长生存时间。
二、治疗终点
1.理想的治疗终点：HBsAg小于检测下限，伴或不伴抗-HBs大于检测下限。
2.满意的治疗终点：对HBeAg阳性的CHB病人来说，是长久的HBeAg血清学转换。
3.基本的治疗终点：维持HBVDNA低于检测下限。
三、CHB抗病*治疗的药物
1.干扰素（IFN）α：包括普通和聚乙二醇化（长效）IFN
（1）治疗适应证：患者的HBVDNA水平超过1×拷贝/ml（1IU/ML≈5.26拷贝/ml）和（或）血清ALT水平超过正常上限（ULN），肝活检显示中度至重度活动性炎症、坏死和（或）纤维化时（A2/F2，EASL），应考虑治疗。
对于轻度CHB患者（ALT＜2×ULN），肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死，≥S2纤维化要考虑治疗；对于代偿期肝硬化患者，如果检测到HBVDNA，即使ALT水平正常和（或）HBVDNA＜拷贝/ml，也应考虑治疗。
（2）干扰素α治疗应答的定义：原发无应答指治疗24周HBVDNA从基线水平下降＜1log10IU/ml；病*学应答指治疗24周HBVDNA水平降低至＜4log10IU/ml；血清学应答指HBeAg阳性的CHB患者出现HBeAg血清学转换。
（3）应答预测：预测发生HBeAg血清学转换的治疗前因素是低病*载量、高血清ALT水平、肝活检示炎症活动较明显；治疗12周时HBVDNA降至＜拷贝/ml；治疗24周时HBeAg水平下降。
（4）药物及剂量和疗程选择
普通干扰素α成人推荐剂量为5MIU，隔日1次，皮下注射，一般疗程为48周。Peg-IFNα-2a成人推荐治疗剂量μg，每周1次，皮下注射，疗程48周；Peg-IFNα-2b成人推荐治疗剂量为1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，疗程48周。
（5）治疗监测：应监测全血细胞计数、血清ALT水平、HBV标志物、HBVDNA等。外周血白细胞总数≤1.5×/L或中性粒细胞计数≤0.75×/L或血小板计数≤50×/L的患者，应下调IFN剂量继续治疗并加强监测。
外周血白细胞总数≤1.0×/L或中性粒细胞计数≤0.5×/L或血小板计数≤30×/L的患者，应暂停使用。
12周和24周时评估血清HBVDNA水平以验证初始应答。一旦出现原发无应答，应考虑调整治疗方案［停止干扰素治疗，换用核苷（酸）类似物］。
2.核苷（酸）类似物（NUCs）
目前我国已批准拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、恩替卡韦（ETV）及替比夫定（LdT）用于CHB治疗。国外替诺福韦酯（TDF）也已被批准用于CHB治疗。
（1）适应证与应答预测：HBeAg阳性/HBeAg阴性的CHB患者及肝硬化（包括代偿期及失代偿期）患者均可应用NUCs进行初始治疗。
较高的基线ALT水平（＞3×ULN）和较低的基线HBVDNA（HBVDNA＜拷贝/ml）是应用NUCs治疗时HBeAg血清学转换的预测因素。
（2）药物选择及疗程：
①有限疗程治疗：HBeAg阳性CHB患者获得HBeAg血清学转换后可进行NUCs的有限疗程治疗，但不能预测治疗前的具体疗程，一旦获得HBeAg血清学转换，NUCs治疗应继续进行6～12个月。
②长疗程治疗：适用于那些停止治疗后不能获得持久病*学应答并需进一步治疗的患者，即不能获得HBeAg血清学转换的HBeAg阳性和HBeAg阴性患者。肝硬化患者也适用。
（3）应答的定义
①原发无应答：治疗12周时，HBVDNA从基线水平下降＜1log10IU/ml。
②病*学应答：治疗48周时，HBVDNA下降到实时PCR法检测线以下。
③部分病*学应答：HBVDNA下降＞1log10IU/ml，但仍高于实时PCR法检测下限。LAM和LdT的病*学应答评估时间是24周，ETV、TDF和ADV应该在48周进行评估。
（4）病*学突破及耐药：治疗过程中HBVDNA从最低水平升高＞1log10IU/ml。常伴有以ALT水平升高为特征的生物化学突破。
（5）治疗中的监测：除监测生化学指标、HBV标志物、HBVDNA外，如用ADV，还应监测患者肾功能（血肌酐、尿素氮）；如应用LdT，尚须监测肌酸激酶（CK）。
（6）终止治疗：HBeAg阳性的CHB患者，万一发生HBeAg血清学转换，应继续NUCs治疗6～12个月，能够让80%患者得到持久应答（治疗结束后抗HBe持续阳性，HBVDNA检测不到）。
HBeAg阴性CHB患者的停药标准尚不确定，APASL的停药标准，在间隔6个月的3次HBVDNA检测均检测不到时可考虑停药，中国CHB指南对HBeAg阴性患者疗程至少30个月。
已出现肝硬化的慢性HBV感染者，应用NUCs终生治疗将有助于延缓疾病进展，从而改善生活质量并延长存活时间。
（7）NUCs不良反应：服用TDF或ADV的患者，应适当监测肾*性；LdT应监测肌酸激酶升高，故合并肌炎者应避免使用，TDF可发生骨矿物质密度下降的报道
（8）耐药管理：
①耐药预防：选择强效、低耐药的药物，即所谓高耐药基因屏障和（或）低耐药发生率药物（如ETV或TDF）单药治疗是已得到公认的耐药预防方案。
另一预防或延迟耐药发生的方法为联合治疗策略，抗病*治疗起始即联合两种以上药物同时使用，LAM／LdT联合ADV治疗CHB患者有利于耐药预防。
②耐药预测：多种因素可能与HBV对NUCs耐药发生率相关，包括应用NUCs的种类、初始治疗时HBVDNA载量及ALT水平、有肝纤维化/肝硬化基础、曾接受过NUCs抗病*治疗等。早期病*学应答情况是预测耐药发生率的重要指标。
③挽救治疗：LAM耐药加ADV或TDF（不推荐换ETV）；ADV耐药换为TDF或加无交叉耐药的NUCs；LdT耐药加TDF或ADV；ETV耐药加/换替诺福韦（阿德福韦？）；TDF耐药尚未发生，如果发生，可加用任何一个NUC。
如无禁忌证，亦可选用IFNα或聚乙二醇化干扰素α。
3.联合治疗
（1）干扰素α与NUCs联合治疗：联合治疗的潜在优势是附加的或者共同的抗病*效应以及减少或延迟耐药的发生。目前临床推荐干扰素α与ADV联合治疗。
（2）不同种类NUCs联合治疗：选择初始联合治疗（如LAM／ETV／TDF联合ADV）是一种比较认可的治疗方案，可以最大限度防止耐药的发生。肝硬化患者，使用LAM治疗时，需考虑联合ADV或TDF；
四、结语
IFNα、LAM、ADV、ETV、LdT均为慢性乙型肝炎抗病*治疗常用药物。在选择治疗方案中，必须要考虑这5种药物的优缺点，包括疗效、安全性、耐药发生率、使用方法以及价格。
优化/个体化治疗及开发新的治疗药物是目前CHB冶疗研究的主题。联合治疗需要更进一步的研究。对于符合抗病*治疗的患者应尽早治疗。
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