经方研究室学术沙龙（三）
——张立山教授讲六经辨证的思维方法
年1月21日下午我们举办了第3次经方学术沙龙活动，我们再次荣幸地邀请到北京中医医院呼吸科张立山教授，并且从这次活动开始张立山教授将为我们作系列讲座。此次沙龙张教授讲课主题是《六经辨证的思维方法》。以下是本次讲课的笔记，供大家参考学习：
（一）谈中医辨证方法
中医辨证方法有很多：八纲辨证，脏腑辨证，经络辨证，六经辨证，卫气营血辨证，气血津液辨证，三焦辨证。
其中八纲辨证（阴阳、表里、寒热、虚实）为所有其他辨证方法的总纲，八纲辨证其实就是阴阳辨证，阴阳两分法最简洁，所谓“大道至简”，但也最难。
（二）怎么客观看待不同的辨证方法1、不同辨证方法各有优势
柯韵伯提出“六经钤百病”，理论上六经可以钤百病，但实际操作时可能有点困难。用六经辨证来处理外感病是很简单的，有明显优势，如病人咳嗽，咽干咽痒，口苦，大便干结，直接可辨为少阳阳明合病，大柴胡汤证，如果用脏腑辨证就搞复杂了。但例如一个胸部CT发现的肺部小结节的病人，没有任何症状，六经辨证不可操作，此时应用脏腑辨证或者气血津液辨证可操作性会更好些。
2、不同的患者可以用不同的辨证方法
六经辨证是根据症状反应来的（胡冯体系里的），有症状反应可以用六经辨证的就用六经辨证；那没有六经病症状反应的，则需要选择其他辨证方法处理。
3、同一患者也可以用不同辨证方法
比如一个病人在病情急性发作期我们可以用六经辨证处理，到了病情稳定期可以用脏腑辨证来扶正固本。
（三）不同的六经辨证1、脏腑经络（刘渡舟）
2、六经八纲（胡希恕）（刘志杰、许家栋）
3、三部六病（刘绍武）
……
胡希恕的六经八纲，比较简洁，以阴阳及表里半的病位来分六经，抛开了脏腑经络，从症状直接导出六经八纲，到方剂。
不同的六经辨证只能说各有特色，没有谁对谁错，可以理解为不同学说只是描述了这个理论不同的侧面，好似“盲人摸象”，不同的角度可能有助于我们完善对这个理论的整体认识。
（四）关于望诊、闻诊、问诊、切诊《伤寒论》中最多的就是各种症状的描述，然后就是各种脉象，多条提纲证条文都是有脉象的，望诊和闻诊有，但不多。所以，学习伤寒六经辨证可能问诊和脉诊更重要一点。
（1）问诊，可以参考后世的十问歌，比较全面，注意女性必问月经。
要注意六经的独特问诊，就是问六经病的提纲症。如脉浮、头项强痛、恶寒是太阳病，口苦咽干目眩是少阳病，口干或大便不通要考虑阳明等等。
特殊问诊的信息可确定方证的鉴别与应用，如“渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。”
（2）脉诊，《伤寒论》中很多条文都有脉象，如提纲中脉浮为太阳，脉弦为少阳，脉微细为少阴。参考脉诊可以定六经、定方证，但不能单独依靠脉诊就能诊病处方。临床上是有医家单凭把脉就给人看病处方的情况，但那不是六经辨证的方法，至少六经辨证是做不到但凭脉论治的，我们还是要重视脉症合参。关于脉的重要性，举例：一个过敏性鼻炎病患者，但从症状看我们随即可想到小青龙汤方，但其脉象沉弱，这时就不是小青龙汤证了，就成了麻*附子细辛汤证。再如《金匮要略》中“咳而脉浮者，厚朴麻*汤主之，脉沉者，泽漆汤主之。”
（3）关于望诊，举例:
面色黧黑，“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧……木防己汤主之”。面色黧黑为水气病。
鼻头色青，腹中痛，苦冷者死。色青为寒。
肌肤甲错，“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大*蛰虫丸主之。”肌肤甲错为瘀血。
（4）闻诊，一是耳朵闻，闻声音，特别是呼吸科咳嗽喘病，如“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻*汤主之”。还有消化科，“呕而肠鸣，心下痞，半夏泻心汤主之”，“邪下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”。另外，鼻子闻，闻气味，比如临床上支气管扩张感染患者的呼吸气味。
（五）六经辨证步骤（1）四诊信息：望闻问切，切还包括切腹，即腹诊。
（2）病位病性（八纲六经）
六经已经包括了病位病性。
另外，经方是有病位的，虽不是死的，但我们要掌握常法，不要过于追求那个灵活的点。
比如半夏厚朴汤，“咽中如有炙脔”，“咽中”这个部位很重要，如果这个痰不在咽，在气管在胃，可能也有效，但并不是最佳的选择。再如当归芍药散，治“妇人腹中诸疾痛“”，病位在腹部，病机在瘀血，如果用于治疗其他地方的瘀血疼痛可能也管用，但效果可能要差些。
拓展仲景方剂可以，但有疗效下降的风险。
（3）痰饮水湿瘀血（辨兼夹）辨完六经后还要明辨兼夹，不能漏。
（4）处方（辨方证）辨方证是辨证论治的尖端，最难的一步，如果辨不对，就功亏一篑。
这一点关键是熟悉条文，尤其是带有方剂的条文。
能症状翻译，要能把病人描述的症状翻译为仲景的语言。
方证鉴别的问题。
（5）辨药证最后一步，方药的加减变化，涉及药证了。首先参照仲景原文中的药物加减法，再参考《神农本草经》的药证，本经也没有的再参考后世经验。例：咳嗽有瘀血证怎么加减，活血药那么多，怎么选择？，可以用当归，本草经就讲“当归，味甘、温，主咳逆上气……”，所以用当归治瘀血证，又可以治咳，我们就不用丹参、川芎之类活血药，因为它们不能治咳嗽。再比如：日本吉益东洞治疗眼疾用苓桂术甘汤加车前子。
药物加减有个原则，宜少不宜多。
（六）经方应用十法方证相合（抓住主症）主症在原文中
谨守病机（不拘症状）比如柴胡桂枝干姜汤以病机为依据扩展了应用范围
分部施方（参以病机）病位定方证，比如半夏厚朴汤在咽，当归芍药散在腹
循经处方（病机为本）比如以小柴胡汤治疗少阳经巡行处的疼痛症
斟今酌古（灵活变通）
厘定症候（重新认识）
合用经方（师法仲景）如柴胡桂枝汤，桂枝麻*各半汤
合用时方（化裁更丰）如柴平煎（小柴胡汤、平胃散）
明晰方源（变化无穷）
但师其法（不泥其方）
补充：
1、关于六经辨证中时辰问题，六经欲解时，也是疾病加重的时候。
半夜咳嗽，睡着后在11点12点咳嗽咳醒了，连续几天，这种情况下时辰是有意义的。
下午4点咳嗽发作病加重，申酉时，阳明时，可考虑合用白虎汤。
2、特殊的症状
比如“目如脱状”，“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”。咳、喘得导致眼睛都胀，病人会说“眼睛胀得要掉出来了”，首先条文要熟，再者不能“熟视无睹”、“充耳不闻”这些独特的症状反应，最后还要能理解病人的表述。
“心悬痛”，是什么方？“心悬痛”是什么感觉？“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”。有病人描述心里面“滴溜一下”，就是那种感觉叫“心悬痛”，用桂枝生姜枳实汤有效。
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