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TUhjnbcbe - 2021/3/3 0:32:00
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本期目录

1.《金匮·痰饮》方分析

1.1《金匮·痰饮》释名的总结

1.2《金匮·痰饮》方分析

2.本期病案:椎动脉夹层中药治愈一例

3.诊余缀金

3.1痰饮释名的“经络”反响

3.2经络问题是旧戏重演吗?

3.3樊慧娟医师查找近来国内外有关文献

3.4王世保

3.5摘句(编者摘)

1st

Christmas

《金匮·痰饮》方分析

1.1《金匮·痰饮》释名的总结

重要的话再总结一次:

《金匮》称痰饮,痰饮篇以讲饮为主,且《金匮》称水饮为水,多指饮而言,是则水饮同出而异名。痰饮所言之水,亦指饮而言。

有谓痰饮病多在胃肠、胸膜、腹膜、气管、支气管等处;也有谓痰水等病理产物停滞于脏腑间称为痰饮,浸润于组织中称水气,即组织间液,称为“间质”。

痰饮与水气两篇要结合学习,对照学习。如水气篇:气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。及枳术汤主之。直接称水饮所作。

《金匮·痰饮咳嗽》篇言痰饮之症状甚多,概括起来有:喘满、咳嗽、头眩、心悸、短气、胁痛、气逆不能平卧、历节痛,身体疼重,口干或思饮、痞闷、肠间有声、水肿、背寒冷、咳嗽痛引缺盆,目泣、吐涎沫、身眠、胁满体痛等多方面症状。虽则此种证象并非在一个病证中间时出现,但由此可见痰饮病,确是包含了很多疾病在内。故而试图笼统说明痰饮是何种病实属困难。

*德健教授说:与中医痰饮对应,类似为组织间液积聚。人体内水液代谢有一个“流动流体的超级高速公路”。现在我也能够理解为什么把水肿、肿块看作“痰”了(心中疑惑久矣!)。

1.2.《金匮·痰饮》方分析

1.2.1苓桂术甘汤

1.2.2肾阳衰水饮的代表方:肾气丸

1.2.3留饮,心下坚硬、胀满、自利:甘遂半夏汤

1.2.4悬饮代表方,十枣汤

1.2.5溢饮,水不甚而挟热者,大青龙汤

1.2.6溢饮之外寒内饮者,小青龙汤

1.2.7支饮在膈间,喘满心下痞坚。木防己汤

1.2.8支饮在膈间服药热去,木防己去石膏加茯苓芒硝汤

1.2.9支饮在心下,眩晕。泽泻汤

1.2.10支饮腹满者,厚朴大*汤

1.2.11支饮喘咳不能平卧者,葶苈大枣泻肺汤

1.2.12支饮呕吐不渴者。小半夏汤

1.2.13痰饮肠间水气结者,己椒苈*丸

1.2.14卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者。小半夏加茯苓汤

1.2.15脐下悸水气,五苓散

1.2.16发表消饮之后气逆喘息不得卧者。茯苓桂枝五味甘汤

1.2.17服上方后,冲逆平,但胸满、咳剧者,用苓甘五味姜辛汤

1.2.18服上方咳喘满好了,但口渴冲气上逆。用苓甘五味姜辛半夏汤

1.2.19服上方,呕止饮去,但浮肿。用苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤

1.2.20服上方面红如醉,苓甘五味姜辛半夏杏仁大*汤

1.2.21外台茯苓饮

浙江中医先贤何任,曾对《金匮·痰饮》二十一方进行剖析,虽然言之甚详,但方证对照,仍然难以清楚。以下二十一条,虽然参酌已意,但以何任先生原意为主。

痰饮“当以温药和之”的代表方

1.2.1.苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、白术、甘草)

主治:胸胁支满、目眩的心下痰饮。心下痰饮是饮邪阻碍虚阳所致。本方温中去水饮。本方还治短气微饮。短气微饮是因为有少量的水饮,往往会出现气被饮阻。以消除水饮之本方使从小便排除。

参考:现在用本方范围颇广,如用治风心、肺心、冠心、美尼氏综合症、水肿、心律不齐、胃下垂、心脏神经官能症等以温阳化饮。

1.2.2.肾阳衰水饮的代表方:肾气丸(附子、桂、地*、薯蓣、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮)

本方养阳气、化阴饮,为肾阳衰微不能化水而形成的水停不化、短气微饮,就以肾气丸使水饮从小便去之。

参考:用于内、外、妇、皮肤、五官等各科。就痰饮之范围而言,则常用于支气管哮喘、老慢支、肾病综合症、尿*症等之辨证属肾阳衰微者。

1.2.3.留饮,心下坚硬、胀满、自利:甘遂半夏汤(甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜)

主治:自利之饮症。痰饮病人,脉伏,下利。下利以后心下部位仍然坚硬而胀满。这是留饮将要解除的现象。用药则因势利导来推除它。甘遂性虽猛,与甘草合用则“相激相成”。半夏除饮、再以芍药、蜜,不但能安中,同时也能缓和甘遂之*性。

参考:亦可用治幽门梗阻、久泻不愈等症。

1.2.4.悬饮代表方,十枣汤(芫花、甘遂、大戟、大枣)

蠲饮破坚癖之剂。一治悬饮脉沉弦,饮邪内聚与正气相击所致“胸痛”,以除坚逐水之猛剂配以大枣,使不伤正气;二治支饮。支饮之咳嗽,烦闷、胸痛者,常有不治卒死的。为延续时日而不痊愈,则饮邪比较虚缓而正气尚能维持,但亦不能姑息,故以十枣汤攻其饮;三治支饮之咳嗽长久不愈,而脉弦。说明饮邪不去则咳无愈期,视病情亦可酌用十枣汤。当然先要审慎病证,及早妥善使用。

参考:有用十枣汤治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、小儿肺炎、胸腔积液、急性肾炎(风水)、肾性水肿等。

其用法常以三味药为末,胶囊贮放,用时以枣煎汤吞送。应视邪实而体不甚虚为辨证用药之依据,不可过量服,不可久服。

1.2.5.溢饮,水不甚而挟热者,大青龙汤(麻*、桂枝、甘草、生姜、杏仁、大枣、石膏)

《金匮》用大青龙汤治溢饮之水不甚而挟热者。溢饮其水气流于四肢,当汗出而不汗出,身体疼痛,四肢肿重,治宜发汗。按水饮有表里上下之分,在里在下的,可以利水;在表在上的可以发汗。溢饮是在表在外,当汗不汗所致。凡水气不太甚而挟热的,用大青龙汤辛凉解表。

参考:大青龙汤治流感、急性热病初期,支气管炎、支气管喘息,肺炎、大叶性肺炎等病辨证属饮而挟热者。

1.2.6.溢饮之外寒内饮者,小青龙汤(麻*、细辛、干姜、五味、半夏、桂枝、甘草、芍药)

《金匮》治溢饮之水饮多而寒邪内伏的,用本方辛温解表。本方还用以治咳嗽气逆倚息不能平卧。近时常用治支气管哮喘、百日咳等之辨证属水饮挟寒的为宜。

1.2.7.支饮在膈间,喘满心下痞坚。木防己汤(木防己、石膏、桂枝、人参)

本方主治支饮在膈间,喘满,心下痞坚,面色黧黑,脉紧沉,经数十日,用吐法、下法,未治愈的,说明不是一般积食或里实,而是有痰饮在膈间。以木防己、桂枝行水散结气,石膏除痞坚解伏热。由于此证经数十日,又经用吐、下法未愈,必然气虚,故用参以补气。本方亦用治肺心、风心,类风湿性关节炎、心脏瓣膜病等之辨证属膈间有支饮者为宜。

1.2.8.支饮在膈间服药热去,木防己去石膏加茯苓芒硝汤(木防己、桂枝、人参、茯苓、芒硝)

本方是在用木防己汤治上证后,属虚的病人痊愈,而中有痞实的病人暂时缓解,二三天又聚复如故。那就除去方中石膏,加芒硝以软痞坚,茯苓以渗水饮。亦有以本方治心源性喘息、腹水辨证适宜用本方者见效。

1.2.9.支饮在心下,眩晕。泽泻汤(泽泻、白术)

本方为治心下有支饮的患者。心下有水饮之邪,上乘清阳之位,就会出现头昏眩的症状。其治当泻水气,益脾土。故用泽泻、白术颇为适宜。

参考:本方加味治内耳性眩晕之脾虚水饮者。

1.2.10.支饮腹满者,厚朴大*汤(厚朴、大*、枳实)

本方治疗支饮,有腹满的症状,这是由于支饮兼见肠胃实,当用下法。本方药味与小承气汤相同而重用厚朴。在有大便闭、腹满痛的支饮才适应,一般支饮不宜轻试。

1.2.11.支饮喘咳不能平卧者,葶苈大枣泻肺汤(葶苈、大枣)

《金匮》本方用治支饮喘咳而不能平卧,短气不能正常呼吸。这种肺满气闭的症状说明支饮在肺。故以通泄之葶苈,泻肺之满,泄气之闭,配合大枣使不伤正。本方亦治肺痈胸满喘不得卧者。

参考:曾以本方配合千金苇茎汤治肺脓疡喘息不能安卧、浮肿,颇效。

1.2.12.支饮呕吐不渴者。小半夏汤(半夏、生姜)

原有呕吐病的人,常常因作呕伤津而口渴。若不口渴,可能心下有支饮停留,故呕亦不愈。用半夏散结除饮,生姜散逆止呕。

参考:曾用于胃窦炎呕吐,加味后治愈眩晕呕吐等症。

1.2.13.痰饮肠间水气结者,己椒苈*丸(防己、椒目、葶苈、大*)

痰饮中肠间有水气证。腹满便秘,口舌干燥。水走肠间,漉漉有声,阳气被阻而津液不能上布所致。以防己逐里水;椒目治肠间水,除腹满;葶苈子泻气闭,大*泻血闭。

参考:肝病腹水、慢性肾炎、水潴留(水肿)、肺原性心脏病等属水饮结于肠间宜用逐饮者为宜。

1.2.14.卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者。小半夏加茯苓汤(半夏、生姜、茯苓)

痰饮病之膈间水气证。膈间水气,突然发生呕吐,并出现心下有痞塞,头眩心悸等。水饮之气上逆,停滞于气分,干扰心、胃,蒙蔽清阳。姜、夏止呕降逆,茯苓去水。

参考:治水停心下已久的饮病,病人先口渴、后作呕证。亦用本方治慢性肾炎、心肌炎、慢性胃肠炎,幽门痉挛、顽固性呕吐等症之辨证属水饮结于膈间,而宜用降逆去水者。

《张氏医通》:痰饮多汗,小便不利。

1.2.15、脐下悸水气,五苓散(茯苓、猪苓、桂枝、泽泻、白术)

平素较瘦的人,出现脐下部位悸动,吐涎沫、头眩。多为水饮之邪犯于上,逆于中、动于下的表现。虽然形体瘦,实亦水病。故以本方利水。泽泻、猪苓、茯苓甘淡渗泄于外,桂枝通阳化气。

参考:五苓散临床颇常用,如:眩晕、胸水、肝硬化腹水、心源性水肿、急慢肾炎水肿、胃炎、肠炎、鞘膜积水、脑积水、尿潴留等诸症之水饮内停,需化气利水者。

1.2.16、发表消饮之后气逆喘息不得卧者。茯苓桂枝五味甘汤(茯苓、桂枝、五味、甘草)

本方与后面四个方子,是《金匮·痰饮咳嗽病》中出现治疗过程中症状变化而提出的加减方子。由于痰饮咳嗽很剧烈,气逆喘息不能平卧,出现外有寒邪、内有水饮造成的喘满,应用小青龙汤散外寒、消内饮,平喘满。但服用以后痰唾多、口燥、脉象寸沉尺微、手足厥逆而麻木不仁,气上冲、面部烘热、小便难,常昏眩。这时就应用本方来抑气敛逆,厚上补中。

1.2.17.服上方后,冲逆平,但胸满、咳剧者,用苓甘五味姜辛汤(茯苓、甘草、五味、干姜、细辛)

服用上面苓桂味草汤以后,冲逆之气平下去了,但出现胸满、咳嗽加剧。这是伏匿于肺的寒饮复出。那就用本方来排除胸满,并且消饮、去寒、止咳。

1.2.18.服上方咳喘满好了,但口渴冲气上逆。用苓甘五味姜辛半夏汤(茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏)

服用了上面的苓甘五味姜辛汤以后,咳嗽喘满的症状好了,但又见口渴,冲气又上逆了。这是细辛、干姜热药所致的口渴,但也有不口渴的。这属于支饮范围。会发生昏眩、呕吐。如果见到昏眩不口渴的,那么用本方以止呕吐并除水饮。

1.2.19.服上方,呕止饮去,但浮肿。用苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤(茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏、杏仁)

服用了上面苓甘五味半夏汤以后,水饮去了,呕吐止了,病人出现了身形浮肿。这是所谓的“水在肺者,为喘为肿”的变证。肺被壅塞不通所致,按理可以用麻*去通它,但是前面说过这种病人脉象寸沉尺微,可见血虚孤阳无依。若用麻*就会造成肢臂麻木或者发厥等丧阴亡阳的情况,因此不用麻*而在上方加杏仁来散发肺的壅塞,虽然杏仁力轻微,似是适合病证的。

1.2.20.服上方面红如醉,苓甘五味姜辛半夏杏仁大*汤(茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏、杏仁、大*)

服用上面苓甘五味姜辛半杏汤以后,病人面部发热,像喝醉了酒的样子。这是胃热向上熏所致。那就在七方中加入大*以清下阳明。

以上16到20五方所讲的,都是痰饮、咳逆不得卧服用小青龙汤以后的症状变化之治法。这几个方子的加减应用也是张仲景的临诊实录。虽在应用这些方子时不一定机械搬套,但对痰饮的变证变治,颇能得到一定的了解。

1.2.21.外台茯苓饮(茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜)

《金匮·痰饮咳嗽病》篇“附方”。治心胸中有停痰病水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食。此方能消痰气,使得能够进食。

参考:胸膜炎、胃炎、消化不良、胃扩张、神经官能症、胃弛缓等。属胸腹有停痰宿水者,常用之。

2nd

Christmas

本期病案:椎动脉夹层中医药治疗一例

李铁*主治孙洁静整理

陈某女32岁

-10-10初诊

头昏、头胀痛半年余,体胖超重,未参加工作,平时闲居在家,做饭,无体力及室内外活动(原系苏北农村农民,现在几乎无农活)。饮食多油脂,多肉食。

年7月5医院,诊断:椎动脉夹层(V1-V2段)。另有:动脉硬化;颈动脉斑块、管腔狭窄;右侧脑动脉重度狭窄......住院作脑血管造影、MRI检查:左侧椎动脉颅内段管壁环形增厚伴强化,管腔重度狭窄。

服用氯吡格雷75mgqd一个月,无效,请中医治疗,原氯吡格雷停服。

刻诊:右脉微,沉细;左脉沉,寸关间细弦滑数。舌微绛晦,舌尖红,薄腻苔。

BP:/94mmHg。

根据病史及平脉辨证,诊为湿浊痰瘀,肝阳肝火。予:平肝潜阳,化湿化瘀。

天麻10g炒白术10g法半夏10g

煅石决明30g先煎钩藤10g后下

泽泻10g茯苓10g桂枝15g

夏枯草30g生地*15g萸肉10g

红曲6g当归10g丹参30g

地龙10g水蛭6g

医嘱:素食少荤,尤宜选择蔬菜水果。

运动,尽量多做农活,实在无事,可以走路、跑步。

-12-20

患者发来

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