龙野一雄论腹诊（5）
心下痞
心下满的变化形态为心下痞。这仅仅是一种自觉痞塞的感觉，无法确立他觉的证据。因为心下部位是指胸根部、上腹部，所以诸如胸部痞塞、胸部不畅通、胸下部位闷重等症状，有时仅仅从主诉上难以与心下满进行鉴别。患者即使主诉痞塞感，但可能实际上也同时存在心下满，虽然词语本身可以清楚地区分心下痞与心下满，但要是讲清楚实际出现的感觉却并不容易，此时如果判断为痞，则需要考虑该痞证与其他关联证候是否有一致性，如果判断为满，则需要考虑该满证与另外的所见是否能够统一起来，要求诊察者必须做出判断。为什么必须进行这样的词语选择呢，因为这些判断会影响到治疗方针，如果是痞证，需要应用泻心剂或者人参剂，如果是满证，则需要使用柴胡剂、甘遂剂等。
心下痞硬
心下痞仅见于实证，如果心下痞的同时兼具心下部位腹壁紧张者为心下痞硬，心下痞硬则虚实均可见。
实证的心下痞，若其脉可见一定紧张度，而心下部位的紧张为普通程度，此时可以使用大**连泻心汤、泻心汤、半夏泻心汤等*连剂。大**连泻心汤仅仅为心下痞的自觉症状，腹壁是柔软的。泻心汤具有心下痞或头部充血症状，腹壁的紧张程度为普通或在普通以上。半夏泻心汤为心下痞伴有呕吐，腹壁与脉的紧张度为普通程度。
没有虚证的心下痞，虚证者应该属于心下满或心下痞硬的某一方。虚证的心下满如茯苓饮等。
心下痞硬存在虚证与实证，无论虚证与实证，其心下部位之“痞”，即停滞感是相同的，但其“硬”，即相当于腹壁紧张的状态却不同。实证者腹壁有厚实感，按压时能够感觉到抵抗感的底力，其脉也有一定的紧张度。但是，虚证者腹壁薄，有一种“呯”然绷张的感觉，按压时无底力，脉亦弱。
对于实证的心下痞硬，气痞则予泻心剂，胃中不和者生姜泻心汤，心烦下利者甘草泻心汤，噫气者旋复代赭汤。另外，对于兼有水证者，悬饮则予十枣汤，支饮则予木防己汤。
关于实证的心下痞硬与心下硬满，心下硬满是指其程度更重、更明显，该点以资区别。因为心下硬满均兼有水证，所以伴有疼痛者给予大陷胸汤，伴有留饮下利者给予甘遂半夏汤，其他如前述的十枣汤、木防己汤在心下硬满的应用也是共通的。
对于虚证心下痞硬，以人参剂为主，人参汤、桂枝人参汤等即为此例。
胃内停水、振水音
心下部位的软弱为虚证，可以使用人参剂、建中剂，即人参汤、小建中汤之类。在心下软弱的场合，易伴有胃内停水。胃内停水是指胃液分泌过多，胃壁重度弛缓，胃液向十二指肠转输能力减弱，导致大量胃液潴留于胃内的情况。这种情况严重到一定程度，可以用振水音来判断和证实。诊察振水音的操作方法如前述。有振水音的场合一般使用茯苓剂，如果进一步兼见寒症，可以使用干姜剂。茯苓剂有五苓散、半夏厚朴汤、当归芍药散、茯苓饮、真武汤、苓桂术甘汤等，干姜剂有人参汤、小青龙汤、苓甘姜味辛汤等。
（待续）
（译自《汉方入门讲座》下卷，收载于《伤寒派腹诊论著选译（一）》）
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