第五章肾系病证
第一节水肿
一、水肿的概念及历史沿革
1.概念：水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。
2.水肿的历史沿革
（1）《素问·汤液醪醴论》提出“平治与权衡，去菀陈整……开鬼门，洁净府”的治疗原则，这一原则，一直沿用至今。
（2）汉代张仲景对水肿的分类较《内经》更为详细，在《金匮要略·水气病脉证并治》以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、*汗五种类型。
（3）宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。
二、水肿的病因病机
1.病因
风邪袭表；疮*内犯；外感水湿；饮食不节；禀赋不足；久病劳倦。
2.病机
水不自行，赖气以动，水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现。具体而言，水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。
其病位在肺，脾、肾，而关键在肾。
病理因素为风邪、水湿、疮*、瘀血。
三、水肿的辨证论治
辨证要点：
水肿病证首先须辨阳水、阴水，区分其病理属性。阳水属实，由风、湿、热、*诸邪导致水气的潴留；阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱，而致气不化水，久则可见瘀阻水停。其次应辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异。
治疗原则：
发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，同时配合清热解*、理气化湿等法；阴水当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，先攻后补，或攻补兼施。
分证论治：
1.阳水
（1）风水相搏证
治法：疏风清热（解表），宣肺行水。
代表方：越婢加术汤加减。
题干：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者．伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。
如见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己*芪汤加减，以益气行水。
（2）湿*浸淫证
治法：宣肺解*，利湿消肿。
代表方：麻*连翘赤小豆汤合五味消*饮加减。
题干：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄*，脉浮数或滑数。
（3）水湿浸渍证
治法：运脾化湿，通阳利水。
代表方：五皮饮合胃苓汤加减。
题干：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。
（4）湿热壅盛证
治法：分利湿热。
代表方：疏凿饮子加减。
题干：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔*腻，脉沉数或濡数。
2.阴水
（1）脾阳虚衰证
治法：健脾温阳利水。
代表方：实脾饮加减。
题干：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
若症见遍体浮肿，面色萎*，晨起头面较甚，动则下肢肿胀，疲倦乏力，大便如常或溏，小便反多，舌苔薄腻，脉软弱，可用参苓白术散。
（2）肾阳衰微证
治法：温肾助阳，化气行水。
代表方：济生肾气丸合真武汤加减。
题干：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色?白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。
（3）瘀水互结证
治法：活血祛瘀，化气行水。
代表方：桃红四物汤合五苓散。
题干：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。
如见腰膝酸软，神疲乏力，乃为脾肾亏虚之象，可合用济生肾气丸以温补脾肾，利水肿。
第二节淋证
一、淋证的概念及历史沿革
1.概念：淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。
2.淋证的历史沿革
淋之名称，始见于《内经》。
二、淋证的病因病机
1.病因
淋证的病因可归结为外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病四个方面。
2.病机
淋证的成因虽有内、外因之分，但其基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。
其病位在膀胱与肾。
三、淋证的辨证论治
辨证要点：
淋证有六淋之分，证情有虚有实，且多虚实夹杂，各种淋证又常易转化。临床辨证首先应别六淋之类别，其次，须辨证候之虚实，虚实夹杂者，须分清标本虚实之主次，证情之缓急，最后须辨明各淋证的转化与兼夹。
治疗原则：
实则清利，虚则补益，为淋证的基本治则。具体而言，实证以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿；以热灼血络为主者，治以凉血止血；以砂石结聚为主者，治以通淋排石；以气滞不利为主者，治以利气疏导。虚证以脾虚为主者，治以健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。
分证论治：
1.热淋
治法：清热利湿通淋。
方药：八正散加减。
题干：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色*赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔*腻，脉滑数。
若热*弥漫三焦，用*连解*汤合五味消*饮以清热泻火解*。
2.石淋
治法：清热利湿，排石通淋。
代表方：石韦散加减。
题干：尿中央砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄*，脉弦或带数。
石淋日久，证见神疲乏力，少腹坠胀者，为虚实夹杂，当标本兼顾，补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气通淋。
3.血淋
治法：清热通淋，凉血止血。
代表方：小蓟饮子加减。
题干：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔*，脉滑数。
若久病肾阴不足，虚火扰动阴血，症见尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝酸软，神疲乏力者，宜滋阴清热，补虚止血，用知柏地*丸加减；若久病脾虚气不摄血，症见神疲乏力，面色少华者，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。
4.气淋
治法：理气疏导，通淋利尿。
代表方：沉香散加减。
题干：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。
5.膏淋
治法：清热利湿，分清泄浊。
代表方：程氏萆藓分清饮加减。
题干：小便浑浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干，苔*腻，舌质红，脉濡数。
膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体日见消瘦，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细无力，此为脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固涩。偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤。偏于肾阴虚者，配用七味都气丸。偏于肾阳虚者，用金匮肾气丸加减。
6.劳淋
治法：补脾益肾。
代表方：无比山药丸加减。
题干：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱。
中气下陷，症见少腹坠胀，尿频涩滞，余沥难尽，不耐劳累，面色?白，少气懒言，舌淡，脉细无力，可用补中益气汤加减。阴虚火旺，面红烦热，尿*赤伴有灼热不适者，可用知柏地*丸滋阴降火。
第三节癃闭
一、癃闭的概念及历史沿革
1.概念：癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。癃与闭都是指排尿困难，二者只是在程度上有差别，因此多合称为癃闭。
2.癃闭的历史沿革
癃闭之名，首见于《内经》。
二、癃闭的病因病机
1.病因
癃闭的病因主要有外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、瘀浊内停、体虚久病、药*所伤六种。基本病理机制为膀胱气化功能失调。
2.病机
癃闭虽病因多端，但基本病理变化为膀胱气化功能失调，其病位主要在膀胱与肾。明确指出膀胱的生理功能为贮藏尿液，排尿则依靠其气化功能。肺、脾，肾，肝功能失调，亦可致癃闭。
三、癃闭的辨证论治
辨证要点：
癃闭的辨证首先要判别病之虚实。实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜；虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。其次要了解病情之缓急，病势之轻重。
治疗原则：
应以“腑以通为用”为原则。实证者宜清邪热，利气机，散瘀结；虚证者宜补脾肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。
分证论治：
1.膀胱湿热证
治法：清利湿热，通利小便。
代表方：八正散加减。
题干：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔*腻，脉数。
若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散以清心火，利湿热；若湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地*、车前子、牛膝等，以滋肾阴，清湿热，而助气化；若因湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语，宜用*连温胆汤加车前子、通草，制大*等，以降浊和胃，清热利湿。
2.肺热壅盛证
治法：清泄肺热，通利水道。
代表方：清肺饮加减。
题干：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄*，脉数。
兼尿赤灼热、小腹胀满者，合八正散上下并治。
3.肝郁气滞证
治法：疏利气机，通利小便。
代表方：沉香散加减。
题干：小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄*，脉弦。
形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。
4.浊瘀阻塞证
治法：行瘀散结，通利水道。
代表方：代抵当丸加减。
题干：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗，或有瘀点，脉涩。
5.脾气不升证
治法：升清降浊，化气行水。
代表方：补中益气汤和春泽汤加减。
题干：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。
6.肾阳衰惫证
治法：温补肾阳，化气利水。
代表方：济生肾气丸加减。
题干：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色?白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。
7.肾阴亏耗证
治法：滋补肾阴，育阴利水。
代表方：六味地*丸合猪苓汤加减。
题干：小便量少或全无，口咽干燥，腰膝酸软，烦躁不安，潮热盗汗，头昏耳鸣，舌绛红，少苔，脉细数。
若阴虚及气，可用滋肾通关丸滋阴化气，以利小便。
第四节关格
一、关格的概念及历史沿革
1.概念：关格是由于脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为主要临床特征的一种危重病证。分而言之，小便不通谓之关，呕吐时作称之格。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。
2.关格的历史沿革
关格之名，始见于《内经》。
二、关格的病因病机
1.病因
久病伤肾；外邪侵袭；饮食所伤；劳欲过度。
2.病机
关格的基本病机为脾肾衰惫，气化不利，湿浊*邪内蕴三焦。病理性质为本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊*邪为标。病理因素为湿浊、瘀*。病位在脾、肾，尤以肾为关键，涉及肺、肝、心多脏。
三、关格的辨证论治
辨证要点：
关格应首辨脾肾虚损程度，次辨浊邪之性质，再辨是否累及它脏。治疗原则：
应遵循明?王肯堂《证治准绳?关格》提出的“治主当缓，治客当急”的原则。
分证论治：
1.脾肾阳虚，湿浊内蕴证
治法：温补脾肾，化湿降浊。
代表方：温脾汤合吴茱萸汤加减。
题干：小便短少，色清，甚则尿闭，面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿腰以下为主，纳差，腹胀，泛恶呕吐，大便溏薄，舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。
若水气凌心者，应加用己椒苈*丸；尿少或小便不通者，可合用滋肾通关丸，以滋肾阴，助气化。
2.肝肾阴虚，肝风内动证
治法：滋补肝肾，平肝息风。
代表方：杞菊地*丸合羚角钩藤汤加减。
题干：小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔*腻，脉弦细。
3.肾气衰微，邪陷心包证
治法：温阳固脱，豁痰开窍。
代表方：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。
题干：无尿或少尿，全身浮肿，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。
若昏迷不醒，可静脉滴注醒脑静开窍醒神；若狂躁痉厥，可服紫雪丹；若心阳欲脱，用参附龙牡汤。
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