病者一身尽疼，发热，日晡所剧者〔1〕，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻*杏仁薏苡甘草汤。（21）
麻*杏仁薏苡甘草汤方：麻*（去节）半两（汤泡），甘草一两（炙），薏苡仁半两，杏仁十个（去皮尖，炒）。上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服。有微汗，避风。
按：《辑义》认为，本方剂量小，而煎法与诸方异，疑是后人所定。《外台》脚气门所载却是原方，为：“麻*四两，甘草二两，薏苡仁半升，杏仁二两。右四味，?咀，以水五升，煮取二升，分温再服，汗出即愈。”
〔1〕日晡（bū逋）所剧者：即一日的申时病情加重者。“晡所”，即晡时，为昼夜十二时辰序的申时（慧琳《音义》卷十三：“晡时，申时也。）即午后三时至五时。另外，古汉语表示约数，常在数词的后面加上“所”“许”等词。如第22篇第9条曰：“妇人年五十所。”
论风湿在表化热的证治及成因。
一身尽疼，发热，为外感风湿，郁于肌表，正邪交争之象。日晡所剧者，即一日的申时病情加重，为湿郁化热的征象。本病成因有二，或因劳作时汗出受风，或因久卧湿地而感邪。由于病邪在表，故可微发其汗以散邪；邪已化热，故不可只用辛温，应兼用辛凉，取辛甘轻清之麻杏苡甘汤治之。本方薏苡仁，《本经》谓其“味甘，微寒，无*，治……风湿痹”，治湿除痹是其专长。方后云：“有微汗，避风”，如此服药后护理法，应当遵守。
1.风湿热痹（急性风湿热）
（1）张某某，男，15岁，中学生。1周前发热头痛，鼻塞流涕，咽痛咳嗽，周身不适，学校卫生科治用APC、青霉素、喉片等药，头痛咽痛已好，但仍发热咳嗽，四肢关节游走疼痛，局部红肿，小便短赤，经医院化验室检查：血沉36ml/小时，抗链“O”U。
诊断为“急性风湿病”。舌苔*腻，脉象滑数。拟发表解热、除湿宣痹，用麻杏苡甘汤加减：麻*3g，杏仁10g，薏苡仁15g，蚕沙12g，赤小豆15g。服5剂，发热已退，咳嗽亦止。后用宣痹汤连服20余剂，关节肿痛全消，抗链“O”、血沉正常。（《金匮要略浅述》第37页）
（2）李某某，女，14岁。发热，腕及膝关节红肿、热痛、活动障碍已5天，体温38.7℃。头痛面赤，微汗，小便*，精神不振，舌质淡，苔微*而腻，脉浮滑而数。实验室检查：白细胞11×/L，中性0.8，血沉40ml/小时，抗链“O”U以上。心率快，余无殊。
证属“风湿热痹”。乃风湿郁于肌肉关节之间，日久化热。治宜宣湿清热活络。
处方：麻*6g，杏仁12g，生苡仁45g，石膏、忍冬藤各30g，苍术、牛膝、防己、赤芍、*柏、丝瓜络各15g。
6剂后，发热已退，体温37.3℃，关节肿痛已除，活动自如，汗止食增，精神振作，舌苔白腻，脉滑。上方去石膏，加桑枝、蚕沙、羌活、独活、桂枝等。共服30余剂。自觉症状消失，白细胞8.2×/L，中性0.68，抗链“O”正常，血沉24mm/h。（李晓湘.《浙江中医杂志》，8∶）
按：以上验案所述“急性风湿病”“风湿热痹”，与西医学论述的“急性风湿热”相类似。急性风湿热的临床表现为：发病前1~3周约半数病人先有上呼吸道感染史。起病时周身乏力、纳差、烦躁，典型表现有发热、关节炎（红、肿、热、痛）、皮下结节、环形红斑及舞蹈病等。实验室检查：抗链球菌溶血素“O”＞U；红细胞沉降率（简称血沉）加速＞24mm/h。急性风湿热多属热痹，宜用祛风清热化湿方法，酌情选用麻杏苡甘汤或《疟病》篇的白虎加桂枝汤治之。风湿热最好中西医结合治疗，彻底治愈。否则，风湿活动反复发作，易演变成风湿性心瓣膜病（简称风心病）之痼疾。慢性风湿病表现为湿盛阳微者，则应辨证以后文之甘草附子汤为主方。
笔者近年曾经数月治愈一例“急性风湿热”患者，随访2年未复发。
2.风湿误治案
（1）误用辛凉剂银翘散案
*某某，男，14岁。南宁市民船户。年10月间，颈项肿大，上及腮颊，状类虾蟆瘟，一身尽疼，微寒发热，日晡尤甚，脉浮软稍带数象，舌苔白薄粗腐，大便*软，小便微*。此乃风湿，非虾蟆瘟，前医以银翘散加减治疗无效。患者系船户，病前日中行船，帮同拉缆，汗出当风，日晡停船即于河中洗浴为其病因。故以麻杏苡甘汤加苍术，治其风湿为主，服药5剂，主症尽解，颈项肿大亦随之而愈。〔张汉符.《哈尔滨中医》，4（5）∶94〕
（2）误用物理降温，冰伏寒凝案（变应性亚败血症）
吴某，女，46岁。患者系满洲里人，于年10月中旬沐浴当风，遂发热。以感冒治疗，用解热剂、物理降温不效，多方求医，而发热不止。西医诊断为“变应性亚败血症”，医院反复使用过多种抗生素，罔效，惟用解热剂及激素后体温可暂降一时。至余接诊时，已反复发热2月余，体温通常在38℃以上，甚则超过39℃，伴有恶寒，肢节肌肉烦痛，纳差，恶心，神倦，耳聋，大便不畅，数日一行，脉濡，苔腻罩褐。
辨为湿热内郁之证。观其湿热合邪而湿重于热，故用《金匮要略》麻杏苡甘汤加味，其中麻*用量为6g。
服药1周，体温渐降至38℃以下，精神好转，略有食欲。然下肢仍恶风，两腿肌肉酸痛，舌苔白厚，脉同前。辨证谅无大错，因何难取全功？必是病久邪气深伏，非大剂不可发越之。
改以麻杏苡甘汤与《温病条辨》加减木防己汤合方化裁：麻*15g，杏仁12g，薏苡仁30g，木防己15g，石膏45g，桂枝12g，茯苓20g，苍术15g，炙甘草10g。4剂。
服1剂后，周身汗出，两膝淅淅似有冷风外冒，翌日体温即降至37℃以下。药尽两腿已不感酸痛，饥而欲食，舌苔化薄，中后部仍较厚，脉濡缓。上方小其剂继用3剂，诸证痊愈出院。（高飞.《中国医药学报》，8∶56）
原按：此本汗出当风，伤于风湿之证，初期湿郁肌表而发热，可一汗解之，而反用物理降温等法，冰伏寒凝，郁热更甚。初辨证无误而疗效欠佳，是病重药轻，即加重发散之力，则一剂热退，数剂之后，痼疾得瘳。由是知理、法、方、药诸环节不可或缺。
按：辛凉解表、物理降温，皆治病之法。而风湿在表需要微发其汗，其银翘散岂能发汗？冰伏降温反阻遏阳气，用“解热剂及激素”难免挫伤正气，故为误治。
麻杏苡甘汤主治风湿病化热者。本方适当加味治疣、银屑病均有较好疗效。特别是方中之薏苡仁，可谓治疣专药（与大米混合煮食，亦有良效），但用量要大，一般为50~60g。
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本文摘自《伤寒杂病论研究大成》/吕志杰编著.—2版.—北京：中国医药科技出版社，由杏林墨香整理发布。
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杏林墨香
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