第二章益肾蠲痹法治疗风湿病诊疗概要
第三节风湿病常见证候
六、寒热错杂证
肢体关节疼痛，局部肿胀自觉灼热感，关节活动受限，可涉及一个及多个关节，兼见恶风恶寒，全身发热尚不明显，舌苔*白相兼，脉紧而数。
本证多由外感风寒湿邪，蕴于肌肤筋骨，郁久化热，邪闭经脉，痹阻不通引起关节疼痛，局部肿胀且自觉灼热，脉数，苔*，为邪已化热之象，但其热势不甚，恶风畏寒，脉紧，苔白，又属寒邪，故呈现寒热错杂之机。
本证与单纯的寒邪偏胜之痛痹不同（痛痹无关节红、肿、热、痛，脉不数，苔不*），与单纯的热邪偏胜之热痹亦不同。实为寒湿化热，又未尽化热，所出现的寒热错杂阶段。
寒热并存是本证一大临床特点。即在同一患者身上，同时出现寒、热两种矛盾对立的症状。临床最常见的大致有以下几种表现：肢体关节作痛、肿胀，自觉局部灼热，关节活动不灵，可涉及一个或多个关节，又感畏风恶寒，脉象紧数，舌苔*白相兼；关节红肿热痛，或伴见结节红斑，但局部畏寒，喜热，且得寒痛不减，苔*或白，脉弦或紧或数；关节冷痛，沉重，局部喜暖，但伴有身热不扬，口渴不喜饮；肢体关节疼痛较剧，逢寒更甚，局部畏寒喜暖、关节变形，伸屈不便，伴见午后潮热，夜卧盗汗，舌质红，苔薄白；又如，寒邪所致之典型痛痹症状，但舌苔色*，或临床一派热痹表现，但观其舌苔色白而厚，皆属寒热错杂之象。
因本证特点为寒热并存，故临床表现寒、热痹症状同时存在，即可诊为本证，但应分清孰轻孰重或寒热并重。如症见关节红、肿、热、痛，但却逢寒痛甚，且触之不热；或关节作痛，自觉局部怕冷，但触之发热；关节疼痛，自觉局部发热，又感微恶风寒；皮肤结节红斑，关节强直、变形，局部喜热。其舌质可淡、可红，舌苔可*、可白，或*白相兼。
一般而言，舌质表明病者患病当时的体质，而舌苔则反映邪气当时之属性。舌质、舌苔是症状中最客观的表现，除染苔外几乎不见假象，故为临床症状的主要组成部份。
清热除湿，温经散寒。
1．桂枝芍药知母汤(《金匮要略》)桂枝温通血脉，助阳解表；麻*辛温散寒；防风发表散风除湿。三药合用，驱寒从表而解。附子、白术温中散寒除湿；芍药、知母清热和营敛阴；又加甘草调和之，共奏祛风散寒为主，清热化湿为辅，宣痹止痛之功。当寒热错杂证表现为寒重热轻时，用本方为宜。
2.白虎加桂枝汤(《金匮要略》)石膏，清热解肌；桂枝，温通经络；知母润燥滋阴；甘草、粳米，益胃和中，共呈清热泻火温通经脉之剂。多用于热重于寒之寒热错杂证。也可加用防己、地龙、僵蚕、桑枝等清热通络止痛之药。
3.寒热痹冲剂(《中国基本中成药》)桂枝、麻*、附子、防风祛风通络，温经散寒止痛；芍药、知母清热和营；白术健脾除湿；地龙，通经活络，清热止痛；生姜、大枣调和脾胃。本方功用同桂枝芍药知母汤。
4．加减苍术白虎汤（《中医内科临床治疗学》）方以石膏清热降火，知母滋阴清热，防己清热化湿，甘草清热解*。四药合用，清热化湿为主。苍术苦温燥湿，羌活、独活祛寒胜湿，赤芍凉血活血，消瘀散肿。诸药合参，以清热化湿为主，燥湿散寒为辅，适用于寒热错杂，以热重于寒之痹证。
5．小活络丹(《太平惠民和剂局方》)川乌、草乌温经活络，祛风散寒；制南星燥湿活络，以祛络中之痰；乳香、没药行气活血，以化络中之瘀血；地龙通经活络，引药直达病所。寒热夹杂证，寒重热轻，有瘀血症状时，用其祛风除湿，化湿通络，活血止痛。
6．大秦艽汤(《素问病机气宜保命集》)秦艽，苦辛，平，为通痹之良药，因其性平，故外邪阻滞经络，不论寒热，均可用其通络舒筋止痛。正如《神农本草经》所言：“主寒热邪气……”。羌活、独活、防风、细辛、白芷祛风散寒通络；*芩、石膏、生地清热凉血；当归、熟地、白芍、川芎养血柔筋；白术、茯苓、甘草健脾渗湿和中。寒热错杂证，表现为寒热并重时，用本方祛风散寒，清热通络，佐以养血柔筋。
7．朱良春经验方此证临床常见，一方面风寒湿未尽，另一方面则又见化热伤阴之证，故而我们也称作“邪郁日久，化热伤阴证”，临床用药兼而顾之，以桂乌芍药知母汤（自拟方）加减，药如桂枝、赤芍、白芍、知母、制川乌、制草乌、生地、当归、僵蚕、地龙、乌梢蛇、生姜、大枣、甘草等，以祛风散寒，蠲痹通络为主，清热化湿为辅，共奏宣痹止痛之功。如热盛者，酌减桂枝、川草乌用量，加虎杖、寒水石、律草、*柏；阴虚内热，舌红便干者重用生地（一般用量15～30g为宜）。
七、瘀血痹阻证
周身关节疼痛剧烈，多呈刺痛感，部位固定不移、痛处拒按，日轻夜重，局部肿胀或有硬结、瘀斑，兼见面色黧黑，肌肤甲错或干燥无光泽，口干不欲饮，舌质紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄*，脉沉涩或细涩。
本证多由风寒湿痹，痛久气血运行不畅，气滞则血瘀，《济生方·血气》曰：“盖人身血随气行，气一壅滞，则血与气并。”朱良春指出：“久痛多瘀，凡顽痹久治乏效，关节肿痛，功能障碍，缠绵不愈者，多是病邪与瘀血凝聚经隧，胶结难解，即叶天士所云‘络瘀则痛’是也。”外邪痹阻肌肤、关节、经脉等处，气血运行不畅，而致瘀血停聚，或痹病日久，正虚血瘀，不通则痛，故肌肤、关节剧烈刺痛而部位相对固定不移；血瘀实邪聚集不散，故局部拒按；经脉阻痹，水停湿蕴，血瘀阻络则局部肿胀；湿聚生痰，痰气相结，故现硬结；瘀血阻络，津液不能上承，故口干不欲饮；血行不畅，气血不能外达，肌肤失荣见皮肤干燥无光泽或肌肤甲错；血瘀阻络日久，溢于脉道之外，故见面色黧黑、舌紫脉涩等；血痹郁热，故见舌苔薄*。
主症：肌肉、关节刺痛，痛处固定不移，久痛不己。
次症：痛处拒按，局部肿胀，可有瘀斑或硬结，或面色黧黑，肌肤甲错或干燥无光泽，口干不欲饮。
舌脉：舌质暗紫或有瘀斑，脉细涩或沉涩。
诊断：凡具备主症或兼见某项次症及舌脉即可确诊。
活血化瘀，舒筋通络。
1．身痛逐瘀汤(《医林改错》)本方治疗瘀血闭阻证较宜。本方以川芎、当归、桃仁、红花活血祛瘀；牛膝、五灵脂、地龙行血舒络，通痹止痛；秦艽、羌活祛风除湿；香附行气活血；甘草调和诸药。共奏活血祛瘀，祛风除湿，蠲痹止痛之功。适用于瘀血挟风湿，经络痹阻，肩痛、臂痛、腰腿痛，或周身疼痛，经久不愈者。
2．活络效灵丹(《医学衷中参西录》)方中当归活血补血，丹参活血通脉，乳香、没药活血祛痹止痛。四药共奏活血祛瘀，通经止痛之功效，对于各种血瘀作痛颇有疗效。对于寒凝气滞所致血瘀可加桂枝、附片、姜*；血虚气虚所致瘀血，可加鸡血藤、首乌、*芪、人参等；痰瘀并见加半夏、南星，或与二陈汤并用；阴虚血瘀加生地、玄参、知母、地骨皮等。
3．大*蛰虫丸(《金匮要略》)本方以大*、土鳖虫为君，破瘀散结，清热活血；以虻虫、水蛭、蛴螬、干漆、桃仁、杏仁加强破瘀散结之功为臣；干地*、芍药、*芩养血和血清热为佐；甘草调和诸药为使。治疗血痹阻络，内有瘀血之证。
4．桃红四物汤(《医宗仑鉴》)本方以桃仁、红花、熟地、当归、川芎、白芍组成养血活血、化瘀通络之剂，使瘀血消散，脉络通畅，疼痛可止。因外邪侵袭所致的瘀血痹阻证候，宜再加威灵仙、秦艽、豨莶草、羌活、薏米等祛风湿、通经络之品，则疗效更佳。
5.朱良春经验方临床类风湿关节炎、强直性脊柱炎病久顽缠，多以痰瘀互结骨节为主，根据朱良春教授多年临床经验总结，对于瘀血凝滞较甚之痹病，常规用药，恒难奏效。必须采取虫类透骨搜剔化瘀之品，始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀，以蠲痹止痛。对此证临床以僵蚕、地鳖虫、地龙、威灵仙、桂枝、生白芍、当归、鸡血藤等为主加减，临床还需配伍青风藤、穿山龙、拳参、忍冬藤等调节免疫等综合治疗。其中穿山龙为薯蓣科植物穿龙薯蓣的根茎，味苦性平，入肺、肝、脾经，无论寒热虚实，均可应用，用于痹病各期和各种证型。穿山龙与青风藤合用，有祛风除湿、活血通络之功，能调整机体免疫功能，改善疼痛等主要症状和血沉、类风湿因子等实验室指标，是痹病治疗的基础用药，也是朱良春教授治疗痹病的一大特色。穿山龙的用量决定疗效，一般应用至40-50克，量小则效果不著。
八、瘀热痹阻证
关节肿热疼痛呈针刺状，部位固定，肌肤可见暗红色斑疹，手足瘀点累累，两手白紫相间，下肢网状青斑，口糜口疮，低热或自觉烘热，烦躁多怒，小便短赤，舌红苔薄白或有瘀斑，脉细弦、涩数。
风湿病日久不愈，脏腑功能虚弱，真阴不足，水亏火旺；或外感风寒湿之邪，郁而化热，血热相结。瘀热阻塞经络关节，可见关节肿热疼痛如针刺；瘀热阻塞体表脉络，故见手足瘀点累累，两手白紫相间，双腿网状青斑；阴虚火旺或外邪郁而化热，故见低热或自觉烘热，烦躁易怒；热迫血行，血不循经，溢于脉外则见紫斑；瘀热阻塞下焦水道则见小便短赤；舌红苔薄白或有瘀斑，脉细弦、涩数为瘀热之象。
主症：关节肿热疼痛，多呈刺痛，或痛有定处，肌肤暗红色斑疹，手足瘀点累累，低热或自觉烘热，小便短赤。
次症：烦躁易怒，两手白紫相间，两腿网状青斑，口糜口疮。
舌脉：舌红苔薄白或边有瘀斑，脉细弦、涩数。
诊断：凡具备上述主症及舌脉，并有一项次症者可确立诊断。
清热凉血，活血散瘀。
1.玉女煎（《景岳全书》）此方以石膏与熟地相配，滋阴降火，治疗低热，烦躁易怒；再用麦冬、知母以滋阴清热之力，牛膝可通脉络并引火下行。临床应用时配以桃仁、红花以活血化瘀，诸药合用以清热凉血，活血散瘀。
2．四妙勇安汤(《验方新编》)本方用大剂量玄参、银花以清热解*，玄参兼有滋阴清热之功，加当归活血和营。甘草既可清热又可调和诸药，共奏清热解*、活血和营之功。临床上最适用于脉痹关节热肿疼痛，溃烂化脓，热*炽盛而阴血耗伤者。
3.朱良春经验方临床以乳香、没药、丹参、地鳖虫、虎杖、地龙、桃仁、红花、水牛角等化裁治疗，对于瘀热明显、或关节灼热者，临床多提示风湿病活动期，此时可在辨证处方中酌加拳参、忍冬藤、秦艽、或知母、寒水石等凉血活血，同时还起到降低血沉、CRP等作用。
九、痰浊痹阻证
关节肌肉肿胀日久，麻木，疼痛，关节屈伸不利，兼见头晕目眩、重胀如裹，胸脘满闷，泛泛欲呕，饮食无味，痰多白黏，苔白滑黏腻，脉弦沉滑。
本证多为外受寒湿，内因饮食不节损伤脾胃，水湿不化停聚生痰，或因肺、脾、肾三脏因不同病变影响津液正常运行和敷布，水液凝聚成痰。外内合邪，则痰浊痹阻经络，寒痰借风热到处流窜为患。故见关节肌肉肿胀、麻木、疼痛；关节肿胀，则屈伸不利；气血运行不畅，肌肤失养则麻木不仁；头为诸阳之会，乃“清阳之府”，今浊痰凝聚，清阳不升，浊阴不降，故头晕目眩，且重胀如裹；痰阻胸膈，气机不畅，以致胸脘满闷不舒；痰浊犯胃，胃失和降，则泛泛欲呕；胃主纳，脾主运，痰湿困于脾胃，故纳运不佳，饮食无味；痰浊犯胃则痰多而白黏；苔白滑黏腻，脉弦沉滑皆为痰浊壅盛之象。
主证：关节肌肉肿胀日久，麻木，疼痛，关节屈伸不利。
次证：头晕目眩、重胀如裹，胸脘满闷，泛泛欲呕，饮食无味，痰多白黏。
舌脉：苔白滑黏腻，脉弦沉滑。
诊断：凡具备主症之一，兼次症及舌脉者，即可确立诊断。
燥湿化痰，祛风通络。
1．二陈汤加味方（《中医内科临床治疗学》）方以二陈汤加白芥子、羌活。方中陈皮理气化痰，半夏燥湿化痰，茯苓健脾理湿；白芥子豁达经脉络道，祛皮里膜外之痰；羌活祛风胜湿、散寒止痛，《药性论》说它治“遍身顽痹”。诸药合用，共奏燥湿化痰，祛风通络之功，使湿痰消，风邪去，痹阻通，诸证除。
2．小活络丹（《太平惠民和剂局方》）方中以天南星燥湿化痰，能除经络之风湿顽痰而通络；制川乌、制草乌祛风散寒，除湿通痹而止痛；乳香、没药行气活血止痛，地龙通经活络。诸药合用，使经络之风寒湿得除，痰瘀得去，则经络通畅而痹阻自解。适用于痹证痰湿瘀阻，寒湿外侵证。
3．朱良春经验方痰浊痹阻证的主要症状以关节肌肉肿胀、风湿结节为主。早期以二陈汤、生*芪、泽泻、泽兰等。中后期出现风湿结节，关节肿胀畸形则需参用化痰软坚的生半夏、南星、白芥子和消瘀剔邪的全蝎、水蛭、乌梢蛇等。此外，刘寄奴、苏木、山慈姑均擅消骨肿，临床亦可选用。
十、痰瘀痹阻证
肢体关节肿胀刺痛，时轻时重，痛处不移，甚至强直畸形，屈伸不利，有痰核硬结（皮下结节）或瘀斑，肢体顽麻，面色黧暗，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，舌苔白腻，脉弦涩或细涩。
痰瘀是指痰浊和瘀血两种病理产物而言。津液不行，水湿内停，则聚而生痰，痰湿内阻，气机不畅，血流不畅，滞而为瘀。痰浊水湿与瘀血互结则为痰瘀。痰浊瘀血乃有形之邪，留阻于经络、关节、肌肉，瘀阻脉络，故肌肉关节肿胀刺痛；痰瘀留于肌肤，则见痰核、硬结或瘀斑，邪气深入，痹阻筋骨，而致关节僵硬变形，难以屈伸；痰瘀阻滞，经脉肌肤失于气血荣养，故肢体肌肤顽麻不仁；面色黧黑、舌质紫暗或有瘀斑、脉弦涩为血瘀之象；而眼睑浮肿、胸闷痰多、舌苔腻等，乃痰湿为患之征象。
痰浊和瘀血是人体受致病因素的作用在疾病过程中产生的病理产物，这些病理产物直接或间接作用于人体，引起新的病证产生，此在痹证的发病中起着不可忽视的作用，痰瘀在痹证中的形成有两种情况：一是在痹证发生之前，机体可由于某些因素在体内已产生痰瘀；二是痹证日久，导致痰瘀内生，进而成为痹证发生发展过程中新的病因，严重影响疾病的预后转归。
主症：①肢体肌肉关节刺痛，固定不移。②关节疼痛，肌肤局部紫暗、肿胀，按之稍硬，肌肤顽麻或重着。
次症：关节疼痛僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黧黑，眼睑浮肿，或胸闷痰多。
舌脉：舌质紫暗或弦涩，舌苔白腻，脉象弦涩。
诊断：凡具备主症之一，兼次症及舌脉者，即可确立诊断。
化痰祛瘀，搜风通络。
1．桃红饮（《类证治裁》）当归、川芎养血活血，桃仁、红花、威灵仙活血通络。我们根据朱良春先生经验，用桃红饮加穿山甲、地龙、土鳖虫等透骨搜剔，化瘀通络；加白芥子、胆南星祛痰散结；加全蝎、乌梢蛇等搜风通络，在治疗痰瘀痹阻证上恒有良效。
2．阳和汤（《外科全生集》）本方对痰凝血瘀之证，有养血通阳、宣通血脉、祛痰化瘀之功能。方中重用熟地，滋补阴血，填精益髓；配以血肉有情之鹿角胶，补肾助阳，益精养血，两者合用，温阳养血，以治其本。白芥子化皮里膜外之痰，助姜、桂以散寒而化痰滞，少佐麻*，宣通经络，与诸温经和血药配合，可以开腠理，散寒结，引阳气由里达表，通行周身。甘草生用为使，解*而调诸药。综观全方，补血与温阳并用，化痰与通络相伍，益精气，扶阳气，化寒凝，通经络，温阳补血以治本，化痰通络以治标。我们的经验，阳和汤临床上用于痰瘀痹阻证宜合桃红四物汤（《医宗金鉴》），以助活血通络、祛瘀止痛之功。两方若能巧妙配合并灵活运用实为治疗痰瘀痹阻之良剂。
3.双合散（《杂病源流犀烛》）方中桃红四物汤活血化瘀，二陈汤合白芥子、竹沥、姜汁涤痰通络，名曰双合，实乃祛痰化瘀融于一炉，为痰瘀病患的良方。我们在临床上应用时多注重灵活加减：痰留关节、皮下有结节者，可加胆南星化痰散结；痰瘀不散，疼痛不已者，加炮山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙等以搜剔络道；若神疲乏力，面色不华者，加*参、*芪益气；肢冷畏风者，加桂枝、细辛、防风温阳散寒，祛风通络；有痰瘀化热之象者，加连翘、金银藤、*柏、牡丹皮清热。
4.身痛逐瘀汤(《医林改错》)合二陈汤(《和剂局方》)本方具有活血行气、祛瘀通络、宣痹止痛之功效。其中桃仁、红花、川芎、当归活血化瘀，兼以养血；二陈汤以燥湿化痰；没药、五灵脂、地龙、香附具有祛瘀通络、理气活血的功能；秦艽、羌活则祛风湿强筋骨，通经络利关节，止周身疼痛，羌活又治上半身筋骨关节病变；牛膝可活血通络，引血下行，使瘀血去，新血生，并补益肝肾，使骨健筋舒；甘草调和诸药而守中宫。两方合用宜治痹久不愈，痰瘀互结、疼痛不已者。
4.朱良春经验方朱良春指出，痰瘀阻络之证，必须采取透骨搜络、涤痰化瘀之品，始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀。而首选药品，则以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、地鳖虫、天南星、白芥子等最为合拍。其中虫类药之殊效已众所周知，唯天南星之功，甚值一提：生天南星苦辛温有*，制则*减，能燥湿化痰，祛风定惊，消肿散结，专走经络，善止骨痛，对各种骨关节疼痛，具有佳效。《神农本草经》之“治筋痿拘缓”，《开宝本草》之“除麻痹”，均已有所启示。前贤指出南星专止骨痛，在临床上屡用屡验，是很有深意的，一般30～50克为宜。
未完待续（本篇文章出自朱婉华院长主编《朱良春益肾蠲痹法治疗风湿病》，医院全国名老中医学术传承工作团队整理上传，如需转载，请注明出处。）
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