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TUhjnbcbe - 2020/11/21 18:54:00
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60岁的C先生身体魁梧,语声洪亮,神情疲惫倦怠,因外伤致脊背佝偻,于9.11日来诊时诉:双下肢水肿、心悸气短、憋闷喘气2月余;胃胀1周,稍进饮食既有饱胀感;双下肢乏力,走3、5步即感胸闷憋胀。刻诊:腹部鼓胀,叩诊呈浊音;双下肢浮肿,按之凹陷;舌淡苔白厚腻,脉滑濡。处方:防己茯苓汤合枳实薤白桂枝汤合佛手散加人参、红景天、陈皮、瓜蒌、枣皮、五味子、石决明、磁石、牡蛎、怀牛膝,5剂。

9.28日来诊时诉:心悸、双下肢浮肿较前好转已可见皮肤皱褶,胃胀也有好转可进饮食;仍有腰酸乏力,比一诊时好转很多。患者告诉我于9.26医院做胸片示:大量胸前积液。刻诊:剑突下压痛,腹部叩诊呈浊音;双下肢轻度浮肿;舌淡苔白腻,脉滑濡。处方:防己茯苓汤合枳实薤白桂枝汤合橘枳姜汤加红景天、熟地、山药、枣皮、枸杞子、草果、怀牛膝,7剂。医院进一步检查肝肾功能、心电图、心脏彩超、肺部CT,必要时查结核菌素试验。

10.13日前来三诊时高兴的告诉我:轻快了80%,腿不肿了,饭也吃得下了,身上也有劲了,走路半个小时也不心悸气短憋闷喘气了,很是高兴。拿出10.10医院的胸部CT示:1.左肺上叶舌段、右肺中叶纤维灶。2.右侧胸腔少许积液;心脏增大,冠状动脉硬化。心电图示:1.心房颤动2.左前分支阻滞3.不完全性右束支传导阻滞4.ST段改变(ST、V4.5.6水平型下移0.05mv)。腰椎CT示:1.胸11椎体压缩性骨折;T12血管瘤可能。2.腰椎间盘变形并L4-S1椎间盘膨出。3.腰椎退行性变,腰背部软组织肿胀。患者告诉我,他咨询了脊柱科专家:胸12椎血管瘤的可能不大,考虑脊柱变形导致的瘢痕所致。刻诊:两侧腰胀,既往有双肾小结石。舌淡苔薄白,脉滑濡。处方:防己茯苓汤合枳实薤白桂枝汤合佛手散加红景天、熟地、山药、枣皮、枸杞子、瓜蒌、怀牛膝、陈皮,10剂。

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