世界中医药大讲堂：第40讲
题目：试述四逆、真武、小柴胡与防己*芪汤的学和用
讲者：王永钧
单位：医院
2本期视频知识点
四逆汤、真武汤、小柴胡汤、防己*芪汤等都是仲景《伤寒杂病论》的处方，临床应用极为广泛，从事中医药的学者，都知道仲景方辨证正确，组方严谨，用药精当，疗效优异，所以被称为“经方之祖”。个人在学习和临床应用上，亦获益匪浅，今有幸与同道相互磋商，十分高兴。
一、四逆汤，附子回阳，乃为体温低降，厥逆汗出，唇指发绀，脉象沉微者设。干姜温中，是为胃肠虚寒，上吐下利，口鼻气冷，舌苔滑白者设。这二味药效，我想是人之共识。至于甘草，很多医者认为是“通经络、利血气，在回阳剂中能发生相当的辅助作用”（见伤寒论方解）。或谓“炙甘草之甘温以养阳气，起到逐寒回阳，温运脾肾的作用”（见伤寒论教学参考资料）。亦有认为“炙甘草甘温、益气温阳，并能缓和姜附燥烈之性，为佐使药”（见历代名方精编）。
注意点：
1、甘草二两，剂量重于姜附
2、《伤寒论》10条四逆汤证，其中8条有：“重发汗”，“医下之，续得下利，清谷不止”，“下利清谷”，“饮食入口则吐，心中温温欲吐”，“大汗出，又下利厥逆”，“大汗，若大下利，而厥冷者”，“吐利汗出，手足厥冷”，“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷”的叙述。提示厥冷或厥逆的同时或之前，有大汗，吐，利的失水、伤津液等重要因素。
3、甘草是众所周知的“国老”，所以王好古在《汤液本草》中形容甘草为“无所不伍之性，隐含无足轻重之意”和张景岳所说的“得中和之性，有调补之功”，但在四逆汤中却非无足轻重了，因为它有显著的“救水增液”作用，这一作用，却为姜附“回阳救逆”奠定了“转危为安”的重要物质基础。当然，甘草的“中和”之性，其本身就有“既盐亦甜”，“水火既济”的阴阳、体用、互根的内涵，正如《周易系辞传》：“天尊地卑，乾坤定矣”，《太极图说》：“一动一静，互为其根，分阴分阳，两仪立焉”那样，甘草的盐皮质激素样作用和糖皮质激素样作用，用以“救水增液”和“少火生气”，自然就有助于姜附的回阳救逆。
二、次论真武汤：原书认为本方主治“小便不利，四肢沉重疼痛，心下悸，身瞤动，振振欲擗地等”，还有或咳、或小便利、或下利、或呕等或然症，是一张“壮肾中之阳”，“以治内有水气”的处方，柯琴（伤寒来苏集作者，是著名的伤寒论注疏三大家之一）认为水气是立真武汤的本意，他说水气为患，实由坎中火用不宜，肾家水体失职所致，当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源。从或然症看，若有水气，小便不利可用，小便利亦可用，关键在“水气”的有无。综观仲景对四逆、真武二方，都列于少阴寒化症，前者为“救水增液”，而短疗程重用甘草，后者因有“水气”，虽用姜、附、术、芍、苓以温肾阳、清水源，但却不用甘草。
《中药大辞典》更明文指出，甘草应禁用于肾脏病、高血压的患者。长期应用所致的心肌损害，亦应予重视。
三、三论小柴胡汤：伤寒论记述本方适应证候共15项，主治伤寒中风，半在表，半在里，或表里之间的少阳证，其实，它是既治“伤寒”，亦治“杂病”的。所以除少阳之为病口苦、咽干、目眩外，主症状还有“往来寒热、胸胁苦闷、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”，继而又提出“伤寒中风，有柴胡汤，但见一证便是，不必悉具”，这里所讲的“证”，是“证”“症”不分的“证”，还是“证候”的证，虽有待医史学家的考证，然本方适应范围之广泛是肯定的。其中重要的是，我们必须把古今对病、证、症的概念，有清晰的认识。日本（津村顺天堂等）在20世纪70年代就因一个教授发表了“津村小柴胡汤颗粒对慢性肝炎有治疗效果”的报告，年厚生省将其收入药典，以致出现了百万肝病同服“小柴胡汤颗粒”的盛况，短短几年，该堂便成为日本、乃至世界注目的制药企业，财富累积走向巅顶，但在年至年却发生了例间质性肺炎，有的因此死亡，出现了震惊世界的“小柴胡”风波。其实，病、证、症的概念不清，就是发生这起事件的主要因素。
那么为何长期服用小柴胡汤颗粒会导致间质性肺炎，甚而致人于死呢？其实，“国老”甘草是难逃其咎的。因为间质性肺炎是一类肺间质病变的总称，不完全由病*、细菌等微生物感染所引发。因为其病理是以弥漫性肺间质、肺泡炎和肺间质纤维化为主要改变的一类疾病。临床以活动性呼吸困难，胸片示弥漫性阴影，以及限制性通气障碍、弥散功能降低及低氧血症为主要表现，可呈急性、亚急性及慢性经过。急性以损伤、炎症为主，慢性期以纤维化为主。而脏器纤维化则与醛固酮（AID）活化密切相关，长期服用甘草（主要成分为甘草酸）却能激活AID的此类作用，这是另一值得重视的关键因素。
四、防己*芪汤，这在《伤寒杂病论》中是治“杂病”的，所以纳入《金匮要略》，既见于该书的“痉湿暍病脉证并治第二”，又见于“水气病脉证并治第十四”，二条适应症仅“湿”与“水”一字之差。该方由汉防己与芪、术、甘草、姜枣组成。结合四逆、真武、小柴胡三方，对照防己*芪汤，会发现四逆汤重用甘草能“救水增液”，治疗因大汗、吐、下后“阳随阴脱”的厥逆证；真武汤因有“水气”，故但用姜、附、术、芍、苓、而避用甘草，意在温补脾肾阳气，以化水湿；小柴胡汤风波所出现的慢性间质性肺炎（病），因“病”与“证”混淆不清，加以长期服用甘草，激活AID有关。AID是体内重要的盐皮质激素（MC），AID合成除经典的肾上腺合成途径外，近年发现肾组织及培养的肾小管上皮细胞、血管内皮细胞、血管平滑肌细胞、心肌细胞、肝储脂细胞、Ⅱ型肺泡上皮细胞、脑等处亦能通过旁分泌、自分泌合成AID，AID若与其特异性的受体结合，便能发挥储钠、排钾、引发血压增高、蛋白尿及水肿，近时更发现它能促使组织器官纤维化。甘草能激活AID的这类作用，那么，治疗风湿和风水的防己*芪汤用甘草该如何解释呢？个人思考这可能与配伍汉防己的利水湿、降血压、拮抗风湿性炎症（免疫性炎症）和抗纤维化有关。汉防己的这些作用，近代已有众多文献报导。我们知道西药螺内酯（安体舒通）有非选择性的AID受体拮抗作用，而依普利酮则为选择性的AID受体拮抗剂，可以拮抗AID的作用，至于汉防己的前述作用是否与拮抗AID有关尚不得而知，这正期待着我们去释疑。
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