上焦病变多来自心肺。初则胸中清阳之气为寒、饮、湿热、痰浊所郁,其后有形之邪水饮、痰浊亦可流布胸胁。
1气郁
若肤胀缠绵不已,可致腹部膨胀,弹之空鼓空鼓然,皮色苍厚而不光薄,为气臌者,属中焦焦膜之气郁滞使然;治宜宣通腠理焦膜表里之气,方仍可选用“木香流气饮”,或仿《儒门事亲》“木香槟榔丸”,药用前方再加槟榔、沉香、青皮、大腹皮之类。所以然者,因无论“肤胀”还是“气臌”,均属以焦膜气郁为主要机理所致之病,无非前者偏表,后者偏里而已。
2水饮
咳嗽不止，痰液难以排出，呼吸急促，无法平躺，胸部两侧胀痛，咳嗽时胸部剧烈疼痛，甚至疼痛扩散至缺盆，这是由于水饮停聚于胸胁，导致胸膜气机郁结，被称为“悬饮”。对于这种症状，应该采用攻逐水饮的方法进行治疗，方选十枣汤。其中，大戟、甘遂、芫花具有逐水作用，再配合红枣汤送服，能够达到更好的治疗效果。如果水气过重，导致心悸、气短等症状，或者因表寒已解而出汗过多，仍应以“十枣汤”急逐上焦水饮。若患者心悸严重、呼吸急促、大汗淋漓、脉象疾或弦大，则不可用“十枣汤”攻逐伤正。此时应急投真武汤合苓桂术甘汤及参茸黑锡丹，药用人参、肉桂、炮附片、茯苓、生姜、白术、炙甘草、五味子等，且加服丹药，以冀急固欲脱之心肾阳气，兼以温化水饮。待正气恢复后，再根据具体情况进行治疗。如果痰液清稀、背寒肢冷，则是寒饮结于上焦胸膜的征象。治疗宜选用栝蒌薤白半夏汤合白散，药用栝蒌实、薤白、半夏、白酒、桔梗、巴豆、川贝母。其中后三味药即所谓“白散”，用法可参考《伤寒论》。若寒饮结胸严重而伤及心阳，则可出现振战、昏眩等症状，脉象沉弦或兼涩，面色苍白、唇舌俱淡，甚至面色黯黑。此时应先用真武汤合黑锡丹进行治疗，待振寒及唇舌黯黑消除后，再根据具体情况进行治疗。另外，如果痰液浓稠、呼吸急促、面部潮红、脉象弦滑数等症状同时出现，则是水饮痰热壅闭上焦胸膜的表现。治疗宜泻白散合葶苈大枣泻肺汤加味，药用桑白皮、地骨皮、粳米、甘草、葶苈子、红枣、栝蒌实。若出现膈内拒痛、胸中胀满等症状，甚或影响上半身活动且如项强如柔痉状，呼吸急促而难以平卧、喉咙痰涎上壅微似锯声，然而痰涎反不易咳出、心烦而身热、口渴不多饮、小便深黄而短等症状时，则是水热壅闭上焦的重证且水势偏甚。此时应采用大陷胸丸进行治疗，药用甘遂、葶苈子、杏仁、生大黄、芒硝。对于胸满肿胀连及缺盆、背脊平满的情况，则是水势滔天、饮邪充斥上焦的表现。心肺之气无法藏匿，病情比前述各证更为严重。此外，还有水饮外溢导致肌肤浮肿或兼挟有外风的情况。此时应采用防己茯苓汤进行治疗，药用防己、黄芪、桂枝、茯苓、甘草。对于通身面目洪肿的情况，可参照《金匮》所称风水之病进行治疗。
上述风水犯表证的治法，主要包括以下三种情况：第一种情况是风水犯表且风偏重者，其症状表现为通身面目洪肿，同时伴有汗出恶风、脉浮等症状。对于这种情况，治疗宜用防己黄芪汤，其药物组成为木防己、生黄芪、白术、炙甘草、生姜、红枣等。第二种情况是风水犯表兼有郁热者，除通身面目洪肿外，还伴有汗出、恶风、身有微热、口渴、脉浮或兼数等症状。治疗这种症状，宜用越婢汤，其药物组成为麻黄、生石膏、生姜、甘草、红枣等。第三种情况是风水犯表而以水饮闭阻营卫为主者，症状表现为通身面目洪肿，同时伴有无汗、恶风、身疼或腰疼而难以俯仰、或骨节疼痛而屈伸不利等症状。治疗这种症状，宜用小青龙汤发其汗，其药物组成为麻黄、桂枝、干姜、炙甘草、炒白芍、北细辛、法半夏、五味子等。三种治法的共同点在于宣通或开发焦膜之表—腠理，开通体表水津道路为要。通过宣通或开发腠理，开通体表水津道路，可以有效地缓解风水犯表证的各种症状，提高治疗效果。