北京白癜风治疗的最好医院 https://jbk.39.net/yiyuanfengcai/yyjs_bjzkbdfyy/ 叶天士善于活用金匮方。现试从《临证指南医案》中（以下简称《指南》），选出分别代表肝心脾肺肾的旋覆花汤、甘麦大枣汤、苓桂术甘汤、麦门冬汤、肾气丸之案例，浅析并探索叶氏活用金匮方之特色。
旋覆花汤引用22次
1.肝郁胁痛积聚肝居胁肋，性喜条达。若肝胆郁滞而见胸胁胀痛，痞块症瘕的，均用旋覆花汤加归须、桃仁、柏子仁，疏肝利胆，消癥止痛。
2.肝气挟饮喘咳旋覆花能降气下水，青葱管能通络脉，叶氏变疏利肝胆为降气平喘之剂，用治喘咳。如《指南·喘》汪案所列方药就是旋覆花汤加炒半夏。
3.气血郁滞阳逆忿怒肝胆气血久郁，肝阳悖逆上冒，也会情绪急躁易怒。若气血流畅则肝阳自能平洽。如《指南·郁》扬案“惊惶忿怒，都主肝阳上冒……究竟肝胆气血皆郁，仍宜条达宣扬”，处方用旋覆花汤加炒桃仁、柏子仁。
4.营卫不调怯冷脉络痹阻，气血失洽也能导致营卫不调。叶氏认为：“就形体畏寒怯冷，乃营卫之气失司，非阳微恶寒之比，议用宣络之法。”《指南·失血》吴案和《诸痛》章案均反应叶氏以旋覆花汤加减，和血通络调营卫的治法。
叶氏用旋覆花汽，断脉为涩或弦，以红花代新绛，注意润燥，以久瘀易致血枯津少，此为其经验之谈。
引用甘麦大枣汤30多次
1.诵虑过度哭笑无常诵读思虑太过，心营暗耗，神失主宰而喜笑不休的，以甘麦大枣汤加茯神、柏子仁、炒白芍、建莲，滋养心神。
2.心胃阴伤烦渴汗吐下太过伤津耗液，胃津伤则口干渴饮，心液耗则心烦不寐，或惊恐畏惧，均用甘麦大枣汤加麦冬、白芍、龙骨治之。
3.产后郁冒产后阴气下泄，阳气外脱而见神乱昏谵的郁冒，宜甘麦大枣汤加桂枝、龙骨、牡蛎，甘缓以涵阳宁神。
4.肝虚动风对产后、久病，肝虚血耗、络空风动的抽搐、痉厥，叶氏根据“肝苦急，急食甘以缓之”，用甘麦大枣汤加阿胶、白芍、生地、龙骨、牡蛎之品治之。
叶氏用甘麦大枣滋阴润燥，针对不同证候，佐以桂、芍调和营卫，龙、牡等柔肝敛阴，有相得益彰之妙。
引用苓桂术甘汤37次
1.中虚腹胀中阳困顿，气机阴滞则腹胀，用苓桂术甘汤温脾阳，以复健运之职。桂枝易为肉桂，加煨姜、厚朴、陈皮温中理气消胀。
2.阳微停饮水饮内停，最有关者莫过于脾。饮为阴霾之邪，阻遏或耗伤阳气，则诸症丛生，如手足畏冷，胸背冷痛，眩悸喘咳，肠鸣等；叶氏均以苓桂术甘汤为主加半夏、牡蛎、苡仁治之。
3.胸痹胃痛阳主开，阴主闭，阳虚阴盛乱于胸中则胸痹而痛。叶氏用苓桂术甘汤温阳通痹治之。虚寒胃痛，痛势绵绵，喜温喜按，则用上方加人参、生姜、大枣温中和胃为洽。
4.浮肿晨泄阳伤温聚，水气泛滥则肢体浮肿，用苓桂术甘汤加防己、泽泻，以温运阳气，利水消肿。晨为阳气初萌，阴寒尚盛之时，若脾肾阳衰，每每黎明即泻，以苓桂术甘汤为主，加淡附子、肉桂、鹿角，以达补火生土止泻的目的。
叶氏用苓桂术甘汤既重视利水化湿，又注意补火生土，共达相辅相成之作用。
引用麦门冬汤25次
1.肺痿燥咳肺为娇脏，喜润恶燥。叶氏对“寸口肺数其人咳，反有浊唾涎沫”，伴咽干、音哑的虚热肺痿和热病伤津或燥气过甚致肺失清润的燥咳，均主以麦门冬汤。阴亏明显减半夏，人参易沙参。
2.肺热咳血虚热灼伤络脉，血随气逆而为咳血或痰中带血，以麦门冬汤去半夏，润肺和络降逆治之。
3.胃阴虚食少胃喜柔润，胃阴虚会直接影响食物受纳消化，出现知饥少纳或不饮食，用麦门冬汤去半夏，加扁豆健中益胃。
4.厥阳上逆眩晕大病久病致足三阴脏液亏虚，常易诱发厥阳上逆，如上逆肺胃则吐痰欲呕，上冲巅顶则眩晕，取麦门冬汤合静养调摄法治之。
叶氏用麦门冬汤益气养阴，增液润燥治疗肺、胃及足三阴脏液亏损所致诸证，实为“治病求本”、“异病同治”之法。
引用肾气丸28次
1.肾虚喘息宿疾咳喘，上损及下，或本身肾阳虚都可导致肾不纳气而出现气促、喘息。叶氏按“外感之喘治肺，内伤之喘治肾”原则，用肾气丸和五味子、沉香，以淡盐汤送服治之。若久病阳损及阴则加胡桃肉；脾肾两虚可交替服肾丸、五味异功散。
2.饮停动悸头眩下元虚衰，湿聚成饮。凌心则动悸，犯胃则作呕，阻遏清阳则神昧头眩，以早服肾气丸、午服外台茯苓饮治之。
3.腹胀腑肿命门虚馁，阴凝水停，则腹胀、月付肿随之而起。叶氏对中年阳微，或产后肿胀属肾阳虚者，选用肾气丸加牛膝、车前子，或五苓散以温阳利水消肿除满。
4.阳虚漏汗大汗能亡阳，阳衰表虚自汗、漏汗。对肾阳虚“两尺空大，寐则汗泄，食下少运”，用肾气丸温下焦之真元来振奋卫阳固表止汗。此外，对火衰不能键闭的黎明瘕泄和冲脉虚寒的足痿，亦主以肾气丸。
“外饮治脾，内饮治肾”说源于张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之、肾气丸亦主之”，言简意赅，在“病痰饮当以温药和之”的前提下，提出了两首治疗饮病代表方苓桂术甘汤和肾气丸。
叶天士从苓桂术甘汤、肾气丸的方证处着眼，提出“仲景有要言不烦曰，饮邪必用温药和之。更分外饮治脾，内饮治肾。不读圣经，焉知此理”，明确提出“外饮治脾，内饮治肾”的学说，并以此指导饮邪的诊疗，在《临证指南医案》多处均有体现。
吴鞠通师法于叶天士，在《医医病书·用古方必求立方之故论》中言：“痰饮门中，胸中有微饮，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。苓桂术甘汤所治之饮，外饮治脾也；肾气丸所治之饮，内饮治肾也。按肾虚水泛为痰，但嗽不咳，肾气丸主之。若外饮脾虚，不能代胃行津液，一以强卑监之土为要。土最恶湿，八味丸中之地、萸，酸甘化阴，愈化愈湿，岂非为贼立帜乎”承奥义以发挥“外饮治脾，内饮治肾”。后世浙派中医叶熙春，亦遵此论，并认为“外饮治脾，内饮治肾”不仅指出病机与病位的不同，更提示出病情的深浅与轻重，指导临证立法组方。
张仲景首言“病痰饮当以温药和之”的治法，叶天士遵其意，从温脾肾着眼。脾主运化《内经》早有详论，《金匮要略心典》言：“水入而脾不能输其气，则凝而为饮”。脾运化失常则生饮邪，故病初在脾，治当温运健脾。《金匮要略》中治疗小便失常，皆以肾气丸补肾复气化治之。脾为土脏，助肾制水，脾阳虚则水泛无制，又因脾阳赖肾阳温煦，病久脾传及于肾，则肾阳虚，水泛更甚，治当温肾利水。
“外饮治脾”叶天士多选用经方苓桂术甘汤、《外台》茯苓饮、小青龙汤、大半夏汤、二陈汤等方加减，其中又以苓桂术甘汤用之最多；“内饮治肾”多选用肾气丸、都气丸、真武汤等方。
叶天士治外饮着眼于“温运”二字。《临证指南医案》中苓桂术甘汤多用原方，偶尔与二陈汤合方健脾、理气、通阳；小青龙汤去细辛、麻黄加薏苡仁，因表无寒邪，故专攻里饮，辛温化饮；《外台》茯苓饮加桂枝、半夏通阴浊以苏脾阳；用大半夏汤不拘于胃反，以消痰化饮为主。半夏、桂枝、茯苓为叶天士温阳化饮必用之角药，实遵张仲景组方用药之意，化繁为简，常佐以枳实、陈皮理气之品，行气化饮。
叶天士治内饮则以“温利”为法眼。肾气丸温肾化饮应用最多；都气丸多加附子以温暖脾肾；真武汤为治脾肾阳衰，饮邪内停之方。
笔者于《临证指南医案》择痰饮案二则，借以阐明叶天士“外饮治脾，内饮治肾”之法要。
“王（三二）脉沉为痰饮，是阳气不足，浊阴欲蔽。当以理脾为先，俾中阳默运，即仲景外饮治脾之意。
苓桂术甘加半夏、陈皮，水法丸。
叶天士据脉断病，详于特殊略于一般，此处“脉沉”非谓纯虚之象，乃痰饮阻蔽，阳气不达，阳虚而不能消散痰饮之意。此饮属外饮，法当理气健脾。脾气旺则运化正常，水饮可消。此案病机确凿，治法明晰，据法遣方，苓桂术甘合二陈汤意在因内有痰饮，治不当以汤液助其势，故水泛丸服。
“程（五七）昔肥今瘦为饮。仲景云：脉沉而弦，是为饮家。男子向老，下元先亏，气不收摄，则痰饮上泛。饮与气涌，斯为咳矣。今医见嗽，辄以清肺、降气、消痰，久而不效，更与滋阴。不明痰饮皆属浊阴之化，滋则堆砌助浊滞气。试述着枕咳呛一端，知身体卧着，上气不下，必下冲上逆，其痰饮伏于至阴之界，肾脏络病无疑。形寒畏风，阳气微弱，而藩篱疏撤。仲景有要言不烦曰：饮邪必用温药和之，更分外饮治脾，内饮治肾，不读圣经，焉知此理？
桂苓甘味汤、熟附都气加胡桃。
此案论理精当，颇为珍贵。脾虚无力运化水谷津液，则“昔肥今瘦”，其脉沉弦而可知痰饮无疑。男子年老，肾气亏虚，不能收摄水液，痰饮上泛，痰气交阻作咳，其咳“身体卧着，上气不下”。医生治以清肺、降气、消痰、滋阴皆属寒凉之法，与“饮为阴邪”“病痰饮者，当以温药和之”大相径庭。其病机为脾肾阳虚，饮邪上逆，叶天士处方桂苓甘味汤、熟附子、都气丸加胡桃。
“外饮治脾，内饮治肾”一说为叶天士基于《金匮要略》痰饮治法而提出的理论，这一学说明确了痰饮的病机与病位不同，并确立了治法治则，对于临床应用颇有指导意义。
总之，从以上案例可以看出，叶氏既宗仲景方旨，又不囿于《金匮要略》方范围；同时更具有独创精神。主要表现在：
师古创新、举一反三、触类旁通。例如旋覆花汤仲景治肝着、半产漏下，叶氏则治脘胁疼痛、宿痞积聚、喘咳、忿怒、营卫不调怯冷等等，所治漏证扩大了数倍。其他几首代表方皆同，充分说明叶氏师古中有创新，继承中有发展。
增减药物、精练贴切、引人入胜。金匮方药味少、组方严。叶氏尊重原方配伍，化裁并不复杂，但减必有因，增也合度。如旋覆花汤加归须、桃仁、柏子仁重在活血化瘀止痛，增半夏则变疏肝胆和气血为降逆化饮平喘之剂，推陈出新，曲尽其妙。又如麦门冬汤治燥咳去半夏，易人参为沙参；治疗胃虚纳减则加扁豆，药证丝丝入扣。
运用古方、注重药效、独具匠心。《金匮要略》在肾气丸下，除提出“酒下十五丸，日再服”外，对服药时间及其它事项均未论及。叶氏主张肾气丸宜晨服，并用淡盐汤送下，无疑是为了选择最佳服药时间，直达病所，发挥最大药效。其用心之细，值得我们学习与借鉴。