中科医院专家 http://www.txbyjgh.com/zjjs/经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》桂枝去桂加苓术汤证之第28条
三、里部病辩证
一、阳明病
二、太阴病
三、部证
四、合病、合证
2、桂枝去桂加茯苓白术汤证
28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
成氏云：头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满微痛，小便利者，则欲成结胸。今外证未罢，无汗，小便不利，则心下满微痛，为停饮也，与桂枝汤以解外，加茯苓白术，利小便，行留饮也。
徐大椿《伤寒类方》云：凡方中有加减法，皆佐使之药，若去其君药，则另立方名，今去桂枝而仍以桂枝为名，所不可解。
《金鉴》云：去桂当是去芍药。此方去桂，将何以治头项强痛，发热、无汗之表乎？论中有脉促、胸满，汗出、恶寒之证，用桂枝去芍药加附子汤主之。去芍药者，为胸满也。此条证虽稍异，而其满则同，为去芍药可知矣。
吉益猷《观证辨疑》云：本作去桂，今从《医宗金鉴》去芍药。历观此证，无去桂之理。此因水气结滞，致心下满微痛而头项强痛，不逐心下之水，则不得外发，故服桂枝汤或下之而不解也。今加茯苓术以逐水气，以桂枝散其满，去芍药者，欲令其力专也。凡逐水气之剂，未尝有芍药，以是知其当去矣，
丹波氏云：成注不及去桂之义，但云桂枝汤以解外，则成所注本，无去桂二字欤。若不去桂，而用此方于此证，或有效验。
尾台榕堂《方伎杂志》云：桂枝去桂加茯苓术汤，去桂二字可疑。太阳篇瓜蒂散条曰“病如桂枝证，头不痛，项不强”，是头痛、项强，本桂枝汤证也。今虽已服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热不止，是桂枝汤证依然仍在也，何得去桂枝乎。况方剂无去其主药之理，是故桂枝去芍药加附子汤，桂枝去芍药加皂荚汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤，柴胡去半夏加栝楼汤，木防己去石膏加茯苓芒硝汤，此等诸方，其所去加，皆不过臣佐药，可以证焉。后读徐灵胎之说，与余意如合符契，益信鄙见之不愆。且观成无己注，知其所注本，必无去桂二字也。
渊雷案：
此条去桂之义，前贤辩论甚繁，不能备引，综而观之，桂之不当去，诸家无异词。此外有以去桂为去芍药之误者，《金鉴》及小吉益氏等是也。有以心下满微痛为停饮水气者，成氏、小吉益氏等是也。
今考仲景方，凡苓、术并用者，多为逐水之剂，则心下满微痛，为水饮无疑。凡逐水诸方，及汗、吐、下诸方之骏快者，皆不用芍药，则芍药之当去无疑。
逐水方多用桂枝，况有头项强痛、翕翕发热之表证，则桂枝之不当去，亦无疑。
由是言之，此条之证，盖其人素有水饮，因卒病太阳而引起宿疾，水停中焦，致令心下满微痛也。治之以桂枝去芍药加茯苓术汤者，盖临时御变，与喘家加厚朴杏子同意。
水饮者，非饮水过多之谓也。生理上，毛细动脉管常漏出液状成分，以渗润组织，而供其营养，是为淋巴，或名生理的滤出液。此液更吸收组织之代谢产物，自组织腔输入淋巴管，经淋巴总管，而入大静脉，还归血液。有时毛细管之漏出较多，则淋巴管之吸收还流，亦从而亢进，借以维持平衡。若毛细管漏出甚多，淋巴管又不能尽量吸收，则停潴于组织或体腔间。
此等滤出液所停潴，无论在局部，在全身，在内脏，在肌表，西医统称为水肿。其停潴于体腔内脏器间者，即古人所谓水饮矣。水饮亦有得之出淋巴者，因淋巴管破裂，管内还流之淋巴漏出所致。惟淋巴管中之压力，远不及血压之高，故淋巴管破裂之出淋巴，不若血管破裂时出血之多，破裂处亦较易恢复。
水饮在膈下者，停于骨盆之上，西医谓之腹水。《金匮》所谓水走肠间，沥沥有声者也。在膈上者，因膈膜穹起之故。停于膈上四周，西医谓之胸水，《金匮》所谓水流在胁下，咳唾引痛者也。
此条云心下满微痛，则是停于膈上也。若水饮之滤出不多，则渐由组织吸收，仍入于淋巴管及毛细血管，其人安然如无病。今无汗而小便不利，则血中水分必充溢，又曾服桂枝汤，则血运畅盛，毛细管之血压高，其滤出必加多，或经下之，则肠蠕动亢进，淋巴管被挤压，管中压力亦增高。设有破裂之处，淋巴即漏出不已，而水饮不能自愈矣。
山田氏云：此证本非中风桂枝之证，盖伤寒麻*之证，兼停饮者也，称仍无汗者可见矣。而今不取麻*，又用桂枝者，何也？心下满微痛，小便不利，固虽白术茯苓所得而主，若奋力于发表，则不能专其宣导之功也。
桂枝去桂加茯苓白术汤方：
芍药(三两），甘草(二两，炙），生姜(切）、白术、茯苓（各三两），大枣(十二枚，擘）。
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。
本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓白术。
从上文所释，则方名当称桂枝去芍药加茯苓白术汤。方中芍药，当作桂枝。煮服法中今去桂枝，当作今去芍药。《脉经》载此条文，术上无白字。
苏颂云：古方云术者，皆白术也。
喜多村《伤寒疏义》云：术分赤白，昉见陶弘景《本草经集注》。所谓赤术，即苍术也。盖仲景之时，未曾有苍、白之分。《素问病能论》云：泽泻术各十分。《本草经》亦只称术，不分苍白，此后人所加明矣。
渊雷案：
依近世通例，本方宜用苍术。
《方极》云：桂枝去桂加苓术汤，治桂枝汤证而悸，小便不利，不上冲者。案：吉益氏从药测证，以茯苓主悸，术主小便不利，桂枝主上冲，故云尔，然与本条之证不相对也。
渊雷案：
凡西医所称水肿之病，倘不用手术放水，惟有使组织自吸收之，从小便排出体外，然后其病可愈，此本方之所以用苓术也。《别录》云：术消痰水，逐皮间风水结肿。可知术能使组织吸收液体。术以吸收之，茯苓以利其小便，则水饮除，而心下之满痛愈。一面仍用桂枝汤，治头项强痛，翕翕发热之表证。去芍药者，不欲扩张内部之血管也，血管扩张而充血，则水饮之漏出不止矣。
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