张永康教授辨治痛风经验
李晓敏1，康静1，牛金宁1，徐斗富1，仪荣荣1，闫文双1，张永康2
(1．山西中医药大学，山西太原;2．医院，山西太原)
［摘要］痛风病程长，反复发作可致关节畸形，影响人们生活质量。中医药在减轻急性期症状以及减少发作方面有独特的优势。张永康教授治疗痛风经验丰富，认为痛风的发生与肝肾关系密切，急性期治疗以清热利湿化痰为主，缓解期治以补益肝肾、散寒祛湿化痰，将调补肝肾的思想贯穿整个病程，治疗有其独到之处。
［关键词］痛风;名医经验;张永康;肝肾
doi:10．/j．issn．－．．01．
［中图分类号］Ｒ．7［文献标识码］B［文章编号］－()01－－04
痛风是单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节疾病。本病急性期关节疼痛剧烈，痛风石沉积可导致关节畸形、功能障碍，严重影响人们的生活质量。该病多见于40岁以上的男性，随着人们生活、饮食习惯的改变，其发病率逐年增加并有年轻化的趋势，现代医学对原发性痛风病因尚未完全明确，除少数是先天性嘌呤代谢酶缺陷使尿酸产生过多外，大多数是原因不明的肾脏排泄减少或尿酸产生过多，导致单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发急慢性炎症和组织损伤，表现为痛风性关节炎、痛风性肾病和痛风石等［1］。西医在急性期一般采用非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素治疗，缓解期主要采用苯溴马隆降尿酸治疗，药物不良反应较大［2］。痛风根据临床表现可归属于中医学“痹证”“白虎”“痛风”等的范畴，中医药治疗该病，不良反应少，疗效确切，有其独特的优势。张永康教授系医院中医科主任，教授，硕士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，第三批全国优秀中医临床人才，全国名老中医药专家原明忠学术经验继承人，师从全国名老中医吕仁和、肖承悰、侯振民。张永康教授善治内科、妇科疾病，对于发热及术后发热、肿瘤、疑难病、老年病也积累了一定的经验，对于痛风多从肝肾着手，急性期治疗以清热利湿化痰为主，缓解期治以补益肝肾、散寒祛湿化痰，将调补肝肾的思想贯穿整个病程，多运用加味金刚丸加减治疗，疗效显著。现将张永康教授辨治痛风的经验介绍如下。1中医古籍对痛风病因病机的认识《*帝内经》曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《济生方·痹》指出“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。认为痹证发生的前提是人体正气亏虚，肝肾不足，无力抵御外邪，遂使得风寒湿等邪气乘虚入侵，导致气血运行不畅，经络闭塞不通而出现肢体关节疼痛。《金匮要略》云:“经热则痹。”《金匮翼》云:“热痹者，热闭于内也……腑脏经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痹熻然而闷也。”热痹可由风寒湿邪气痹阻经络，导致经络之热不得宣泄，日久寒湿之邪亦郁而化热，出现肢体关节的红肿热痛。《外台秘要》云:“论白虎病者，大都是风寒暑湿之*，因虚所致，将摄失理，受此风邪，经脉结滞，血气不行，畜于骨节之间，或在四肢、肉色不变，其昼静而夜发，发即彻髓，酸疼乍歇，其病如虎之啮，故名曰白虎之病也。”体虚之人，感受风寒暑湿之*，停蓄于骨关节，阻滞局部经络气血运行，不通则痛，出现关节剧烈疼痛。痛风作为独立病名，首见于元朝朱丹溪的《格致余论》:“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”痛风的发生，或因肝肾亏虚，外感寒湿，郁而化热;或外感湿热，流窜于经络，附着于骨节;也可因饮食不节，嗜食肥甘酒食，导致脾失健运，痰湿内生，流注于肢体、关节。2张永康教授对痛风的认识痛风的发病与肝肾关系密切，从发病部位上讲，痛风好发于手足关节及踝、膝、脘、肘等部位，肢体关节为肝肾所主。《内经》曰:“肝主筋，肾主骨。”《冯氏锦囊秘录》云:“骨节之所，肝肾之属也。”筋附着于骨骼，维持着肢体正常的活动，肝肾充足，则肢体关节有力，运动灵活。“邪之所凑，其气必虚”，肝肾亏虚，筋脉骨节失于肝肾精血的濡养，易招致风寒湿热等邪气的入侵，或易使得体内原有的病理产物在此处聚集，如痰浊、水饮、瘀血等，出现该部位关节疼痛、肿胀、变形等。从发病人群看，痛风大多有家族遗传史，中医认为与先天体质有关系，而先天由肾所主，故痛风的发生与肾关系密切。肾中精气的盛衰决定着先天骨骼的发育情况，肾精充足，则骨骼强健有力而不易受邪气入侵。从病程上看，痛风病程长，迁延不愈，反复发作，久病多累及肝肾，故治疗上应重视调补肝肾。张教授临床上重视中西医结合互参，强调将理化检查融入辨证论治，可丰富辨证论治的依据，充分发挥中医辨证论治的优势，提高临床疗效［3］。从检验指标上讲，尿酸含量过高是导致痛风急性发作的最主要因素［4］，张教授认为体内尿酸过多与肾虚湿浊内停有内在的联系性，尿酸通过肾脏排泄，尿酸排泄障碍则与中医肾的功能失调有关。肾的气化作用对维持体内水液代谢平衡起着极为重要的作用，肾气虚弱，气化功能失常，水液代谢失调，不能化生津液为人体所用，代谢废物也不能及时排出体外，从而导致痰浊水饮在体内的聚集［5］。尿酸盐沉积在组织中，诱导局部组织产生炎症，从而导致痛风性关节炎的发作［6］，因此可辨证为中医的湿热内停或湿浊内停;痛风除了表现为关节炎的症状外，还主要侵袭肾脏，包括痛风性肾病与尿酸性肾石症，表现为多尿或少尿、尿血、蛋白尿、尿路结石等［1］。相当于中医“淋证”“血尿”“石淋”“血淋”等，当素体肾脏亏虚时，湿热或湿浊邪气内停日久，容易内侵肾脏，郁而化热，热盛耗阴，导致肾虚火旺，煎灼津液化为砂石而为石淋，热盛灼伤肾中血络则表现为血淋或尿血［7］。故在临床中补肝肾的同时，要注意祛肾中湿浊邪气，恢复肾的气化功能。此外还要注意对于以尿路结石、血尿、蛋白尿等就诊的患者，需注意鉴别是否为尿酸过高引起。许诺等［8］认为过多的尿酸属于“水饮之邪”，痛风的发生以肝脾肾亏虚为本，痰湿瘀热为标。周翠英教授认为痛风发病的关键因素是浊*稽留于肝经，且与脾肾功能失调相关［9］。贺支支教授将痛风急性期辨证为肝肾湿热、浊*标实，缓解期则为肝肾亏虚［10］。李鑫德等［11］对例痛风患者发作诱因进行分析，得出高嘌呤饮食与饮酒是最重要的两个诱发痛风发作的因素，但这两个因素所占比例随着年龄的增加而降低，对于70岁以上人群，则多无明显诱因。肾司开合，肝主疏泄，二者与水液代谢有着密切的关系。年老之人，肝肾虚衰，肾的蒸腾气化功能减弱，开合失司;肝的疏泄功能紊乱，气机郁结，影响体内水液的输布与排泄导致痰浊、水饮的聚集，从而使得痛风的发生率增加。3辨证与治疗3.1肝肾亏虚，湿热壅滞痛风急性发作期，起病急骤，关节剧烈疼痛，难以忍受，局部红肿、灼热明显，多在夜间或清晨发作。该证多见于肥胖之人，其发作与饮食习惯有很大关系，常由于高嘌呤饮食及饮酒诱发［12］，这些肥甘厚腻之品有碍脾的运化。脾失健运，痰浊内生，湿热痰浊在体内聚集，郁而成*，聚于关节，出现关节局部的红肿、灼热、疼痛等。以肝肾亏虚为本，湿热壅滞局部为标，急则治标，以清热散结消肿为主，兼以调补肝肾，常用清热祛湿、化痰通络之品与加味金刚丸合用。常用药物组成为秦艽、防己、连翘、荷叶、夏枯草、薏苡仁、茯苓、细辛、桂枝、萆薢、牛膝、木瓜、续断、杜仲、菟丝子、鸡血藤、丹参、路路通。秦艽、防己祛风湿清热，连翘、夏枯草清热散结肿消，荷叶清热利湿，萆薢、木瓜祛湿泄浊、舒筋活络止痛治疗关节红肿疼痛之标;桂枝、细辛辛散温通，防止寒凉药物清热的同时将湿热之邪冰伏于局部，热邪冰伏局部容易导致局部结节不易消散［13］;牛膝、续断、杜仲、菟丝子补肝肾之本;脾主运化饮食水谷，脾失健运则湿浊内生，聚于关节郁而化热则诱发痛风急性发作，故用薏苡仁、茯苓利水渗湿健脾，脾健则湿无由生;鸡血藤、丹参、路路通活血通络止痛。诸药合用，清中有散，泻中有补，标本兼顾。例1:男，37岁，年2月21日初诊。主诉:左足大趾红肿疼痛2年，加重3d。2年前因大量食用豆制品后出现左足大趾红肿灼热疼痛，影响行走，医院就诊，化验尿酸μmol/L，诊断为痛风，服用西药治疗(具体不详)，症状有所好转;半年前由于药物不良反应出现胆囊炎发作，于医院住院治疗，出院后患者自行停用治疗痛风的西药，3d前无明显诱因出现左足大趾红肿憋胀疼痛，影响行走，因担心西药的不良反应，遂寻求中医诊治。现症见:左足大趾红肿憋胀疼痛，影响行走，纳眠可，二便调，舌质暗，苔白腻，脉沉滑。患者体型偏胖，平素饮食偏油腻，有烟酒等嗜好。查血尿酸μmol/L。中医诊断为痹证，辨证为肝肾亏虚、湿热壅滞。处方以加味金刚丸加减:萆薢20g、牛膝20g、木瓜20g、续断30g、杜仲30g、补骨脂10g、桑葚20g、鸡血藤30g、路路通30g、连翘10g、细辛3g、防己10g、秦艽10g、茯苓20g、威灵仙15g、藿香10g、佩兰10g、薏苡仁30g、山萸肉15g，6剂水煎服，药渣煎水泡脚，嘱规律清淡饮食，戒烟戒酒，注意防寒保暖。年2月28日二诊:患者疼痛明显缓解，原方继服6剂，疼痛消失，遂停药。停药2周后复查血尿酸μmol/L。年9月7日患者无明显诱因又出现左足大趾红肿疼痛，汗出较多，余无不适。仍予以加味金刚丸加减:萆薢20g、牛膝20g、木瓜20g、续断30g、杜仲30g、补骨脂10g、桑葚20g、鸡血藤30g、路路通30g、连翘15g、细辛3g、防己10g、秦艽10g、茯苓20g、威灵仙15g、菟丝子20g、女贞子20g、桑葚20g、五味子20g、浮小麦30g、荷叶10g，6剂，水煎服。药后疼痛消失，停药。此后患者每年来门诊服药10余剂，均以上方为基础稍作调整，预防痛风急性发作，随访至今患者足趾疼痛未复发。［按］患者初诊属痛风急性发作期，以足趾红肿疼痛为主，辨证为肝肾亏虚，湿热壅滞。方中以秦艽、防己祛风湿清热止痹痛，连翘清热散结消肿，萆薢、威灵仙、木瓜祛湿泄浊、舒筋活络治疗疼痛之标;细辛辛散温通，防止湿热之邪冰伏于局部;续断、杜仲、补骨脂、桑葚、牛膝、山萸肉补肝肾之本;患者平素饮食偏于油腻，滋腻碍脾，导致脾失健运，湿浊内生，茯苓、薏苡仁、藿香、佩兰健脾化湿，脾健则湿无由生;湿热内停日久阻碍血行，导致血行不畅、脉络不通，故加鸡血藤、路路通活血通络止痛。二诊五味子、浮小麦是针对汗多而加。此后几年患者虽未急性发作，但该患者体质以及发病基础是相同的，故仍以上方为基础加减治疗。3.2肝肾亏虚，寒湿阻滞痛风慢性期热象不明显，由于反复急性发作出现关节肿胀、疼痛，痛风石沉积可出现关节畸形，活动受限，多见于手足关节。此期以肝肾亏虚，寒湿阻滞为主，治疗以调补肝肾为主，兼以祛湿化痰、活血通络。方用加味金刚丸加减。常用药物有萆薢、牛膝、木瓜、续断、杜仲、补骨脂、菟丝子、薏苡仁、茯苓、泽泻、荷叶、威灵仙、丹参、红花、路路通、伸筋草。其中菟丝子温肾阳益精髓强筋骨，温而不燥;续断、补骨脂、杜仲、牛膝坚筋骨强腰膝，且牛膝走经络而活血，善通经络之瘀血;萆薢、木瓜、威灵仙长于祛湿浊、止痹痛，木瓜兼舒筋活络，善治肢体关节拘挛。薏苡仁、茯苓健脾祛湿，寒湿阻滞日久易化热，加泽泻、荷叶清热利湿去浊;久病多瘀，故用红花、丹参活血祛瘀止痹痛;伸筋草、路路通舒筋通络。诸药以补肝肾为主，祛痰湿活血通络为辅，祛邪扶正兼顾，治疗痛风慢性期关节疼痛、活动不利等。对于下肢或腰部的疼痛类疾病，张教授主张将煎过的药物在适宜的温度下热敷患处或者煎水泡脚。热敷疗法具有简、便、效、廉、验的优势，一方面热力的作用可使血管扩张，促进局部血液循环，从而达到缓解痉挛、调节血运、减轻疼痛的效果［14］;另一方面中药热敷患处或泡脚，可使得中药直接通过皮肤被人体吸收，使药力直达病所［15］，提高中药的利用度，增强疗效，缩短病程。例2:男，40岁，年12月20日初诊。主诉:左膝关节肿痛2年。病史:患者2年前出现左膝关节肿痛，间断发作，多由劳累、受凉后诱发，夜间痛甚，查血尿酸μmol/L，患者体型肥胖，平素喜肥甘厚腻之品，不抽烟、喝酒，曾服用西药治疗(具体不详)，效果不明显。此次因受凉后出现左膝关节肿痛难忍，遂来医院中医科就诊。现症见:左膝关节肿痛，肿处皮色不变，纳可，寐可，二便调，舌淡胖大苔白腻，脉沉滑尺弱。中医诊断为膝痹，辨证为肝肾亏虚，寒湿阻滞。处方为加味金刚丸加减:萆薢20g、牛膝15g、木瓜20g、续断30g、杜仲30g、菟丝子20g、女贞子20g、补骨脂10g、骨碎补20g、泽泻10g、荷叶10g、何首乌10g、决明子20g、茯苓20g、薏苡仁20g、生甘草10g、路路通20g、红花10g，6剂。水煎服，药渣热敷患处皮肤，嘱规律清淡饮食，注意防寒保暖，避免劳累过度。药后膝关节疼痛消失，遂停药，电话随访1年未发作。［按］张师强调，痛风的发病多与肝肾有关。该患者膝关节疼痛反复发作，属于痛风慢性关节炎期，痛处皮色不变，多由受凉劳累后引发，尺脉弱，故辨证为肝肾亏虚，寒湿阻滞，治疗以加味金刚丸为主方。用药以杜仲、续断、菟丝子、女贞子、补骨脂、骨碎补、何首乌、牛膝补肝肾为主，萆薢、木瓜祛寒湿为辅;患者平素喜食肥甘厚腻之品，滋腻有碍脾胃的运化，导致痰湿内生，聚于关节部位则出现关节的肿胀疼痛，故加薏苡仁、茯苓化痰利湿健脾，泽泻、荷叶清热利湿;痰湿停聚阻碍血行，导致瘀血阻络，不通则痛，故加红花、路路通活血通经络。诸药配伍，以温补肝肾为主，祛湿化痰通络为辅，标本兼顾。4小结张永康教授从医35年，经验丰富，善于运用加味金刚丸加减治疗多种筋骨疾病，加味金刚丸出自《医宗金鉴》，原方由萆薢、牛膝、木瓜、菟丝子、杜仲、肉苁蓉六味药组成，具有补肝肾、祛风湿、强筋骨、起痿软的功效，用来治疗筋骨痿软。原明忠老先生运用加味金刚丸加减治疗腰椎间盘突出症、痛风、类风湿性关节炎等［16－17］。张教授强调:痛风患者，萆薢用量宜大，一般用到20g以上，萆薢有通便泄湿之效，可促进湿邪从肠道排出，故量大时某些患者会出现水样腹泻，如果患者大便次数为每日2～3次，且无不适症状，则不需特殊处理;若大便次数每日4～5次，患者有不适感，可先减内服药量。现代药理研究表明萆薢总皂苷对NALP3炎性体装配和激活以及炎性细胞因子的表达有抑制作用，因此对大鼠急性痛风性关节炎具有防治作用［18］。张教授在临床中所用的加味金刚丸是在原方的基础上加了续断、补骨脂、骨碎补这三味药，续断与骨碎补均入肝肾二经，续断补精血而理筋骨，骨碎补补肾活血，使补而不滞，对于肾虚所致的腰痛、脚弱、耳鸣耳聋等均有效。补骨脂偏于收藏，顺应肾的封藏之性，有温肾暖脾之功。三药合用，加强原方补肝肾之力，多用于肝肾亏虚较明显者。临床中张教授抓住肝肾亏虚的基本病机，在痛风急性发作期加秦艽、防己、连翘、荷叶、夏枯草等祛风湿清热散结之品，加细辛、桂枝等温散之品防止热邪被寒凉药物冰伏，使清热而不凉遏;缓解期加威灵仙散寒除湿，寒湿之邪阻滞日久有化热趋势，故泽泻、荷叶清热利湿祛浊，使散寒而不温燥。内经云“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主运化，脾虚则水湿内停，痛风患者大多有过食海鲜、肥甘厚腻之品或过量饮酒等饮食不节史，这些肥甘之品酿生湿热痰浊，导致脾的运化升清功能失调，进一步加重了水湿痰浊的停聚，从而导致痛风的发作。治疗上应顾护脾胃，注重茯苓、薏苡仁等健脾利湿药物的应用。久病多虚多瘀，湿热痰浊阻滞日久，导致血行不畅、脉络不通，常加路路通、红花、鸡血藤等活血通经络之品。痛风病程长，反复发作可影响患者的生活质量，张教授强调该病以肝肾亏虚为根本，急性期以湿热壅滞为主，缓解期偏于寒湿瘀阻滞。在治疗中，调补肝肾应贯穿整个病程，“正气存内，邪不可干”，通过扶助人体正气，从而减少痛风的发作。
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