我国知名研究白癜风的专家 http://m.39.net/disease/a_5477291.html作者：小刘大夫，九零后中医，笔名鸣谦。医院内分泌科在读研究生，喜欢中医，热爱生活，修远求索，愿点一盏心灯，以求独立之精神，自由之思想。愿散几团星火，渡己成人，活人济世。
患者刘某某，男，42岁，家住汉中市山区，是我的亲戚，记得大学本科最开始的实践就是在我这个长辈身上，感谢他一路支持与信任，写出这个病案，可以看出我思维方式的转变，知识思维心法的三个层次。
记忆中，应该是大一还是大二，长辈告诉我腰腿疼痛，关节不利，凭着零碎的方剂学知识，给他开了独活寄生汤，后来反馈疗效较好，后来改为药酒，陆陆续续引用了几年，但未除根。经过前几年中医学院常规方式的培养，加之自己平时所学，大一大二涉猎较为广泛，乱花渐欲迷人眼，少则得，多则惑。
年大三，我开始学习传统国学，以允中文教院师道碑为参照，以天地为师，以元典为师，以圣贤为师，以戒律为师，并用之于医学里，于是就只读相关经典的书籍，医学实在难，*帝内经，伤寒论，神农本草经，读的我难受不已，幸有青年明医王伟师兄视频书籍陪伴，一遍又一遍，找不同版本伤寒论，本草经，从各个角度去研究，方以类聚，类方研究，伤寒解本草，本草验证伤寒，方证，气化等等，回想起来还是真的挺辛苦的，但正是如此给我打下了良好的基础，为研究生期间实践提供了条件?。
年9月5号，我大五的时候，当时我有了一定的伤寒论基础，长辈打电话告诉我咨询与我。主诉：脚跟疼，浮肿，行走不便，基础疾病?：类风湿性关节炎，顽固性皮损疾病。?按语：当时就给真武汤原方，三剂，浮肿消失。放假期间针大陵，大陵为足跟的反射区，有所减轻。诉平时多汗，观其人面*，体型稍肥，脉象记不清楚了，有点像“风湿，脉浮，身重，汗出，防己*芪汤主之”，开了五剂，后反馈效果不大。现在想来本经：防己辛平，别录言苦温，防己*芪汤多用于湿热型的水气病或者风湿?。
年9月15号，诉右腿后侧转筋，如转索，雨天加重，左侧后腿脚跟针刺样疼痛；颈肩腰部胀痛，劳累后加重，脉中取有力。针大陵，内外膝眼，太溪，大杼穴。处方：葛根24g，桂枝18g，白芍18g，生姜9片，麻*9g，炙甘草9g，大枣12枚，*芪18g，白术18g，炮附子9g，桃仁9g，茯苓18g?
按语：当时考虑汗出，恶风，四肢微急，难以屈伸，给与桂枝加附子汤，现在看这个处方，杂而乱，方向不明确，加桃仁，茯苓，好像取桂枝茯苓丸，葛根汤，桂枝加附子汤三者合一，合方得有法度，当时未能意识到这一点?。
年9月22号，二诊，食用韭菜后膝盖疼加重，嘱加牛膝、薏苡仁各9g。
按语:加牛膝，薏苡仁好像取本经主痉挛拘急，膝关节不利，还是以功效加减，虽然是高级版的功效加减，但仍未能考虑薏苡仁干寒，牛膝苦温，寒热阴阳不同?。9月28号后随访，较之前诸症缓解，颈肩有少许胀痛。诉有口干舌燥，嘱停掉艾灸，勤锻炼，多休息，喝水。处方：桂枝18g,白芍18g,炙甘草18g,茯苓15g,白术15g,炮附子12g,川牛膝12g,薏苡仁9g
按语?：加茯苓白术干什么，现在看来满纸荒唐言。
10月14号随诊，手指麻木缓解，膝盖疼痛改善，现双腿偶有怕凉，不能久立久行。年11月5号，诉双膝疼痛，酸胀感不适，怕凉，行动不稳定（脚弱），速行持重物后汗出，腰部酸困痛。处方：桂枝18g,芍药18g,炙甘草12g,炮附子10g,川牛膝20g,薏苡仁20g,杜仲12g,桑寄生12g,独活9g,人参6g
按语：当时考虑其人本虚标实，故加了杜仲，桑寄生，独活，好像是个不全版的独活寄生汤，错误仍同前面，主观推理臆断太多?。
11月10号随访，双膝症状大多缓解，现腰部仍酸困胀痛，脚踝疼，近期汗出尤甚，易感风寒。嘱艾灸，第二副喝完续观。
11月18号随访，诉白痰多，嘱加茯苓，白术15g。
11月24号随访，偶有白痰。诉两膝关节两侧缓解针扎样疼痛，夜晚汗出潮热，腰困酸疼，口干，需大量饮水，小便3到4次。处方：猪苓30g,茯苓30g,泽泻20g,桂枝15g,炒白术15g,赤芍15g知母15g,炮附子15g,麻*6g,防风12g,生姜15g,*芪30g捡三副。随诊，关节疼痛减轻，汗出口干改善。仍有腰部酸困疼痛。嘱停药后，续观。
按语：?口渴，烦，夜尿频，考虑气化不利，合五苓散，虽然有效但剂量不明，泽泻，猪苓，炮附片，大剂量，不能掌握药物方剂实际内涵，经曰少火生气，壮火食气，幸未出医疗事故，学医不可不明理呼?！！！
年1月12号，颈肩不适，僵硬，汗出，早醒，夜尿2-3次。去白术加*参，葛根。五副药。处方：猪苓30g,茯苓30g,泽泻20g,桂枝20g,*参6g,赤芍30g知母15g,炮附子10g,麻*6g,防风20g,生姜20g,葛根30g
按语：好嘛，到研究生期间了，一直在读伤寒论，心想他这个可以用桂枝芍药知母汤去治疗，于是又取了其中几味，自以为合方，哀乎，满招损谦受益?。年1月26号，随诊，诉汗出减少，夜尿一次。症见:膝盖，腰膝酸困，脚跟足痛，遇凉加重。桂枝20g,赤芍30g,知母15g,防风15g,麻*6g,炮附子15g,白术15g,熟地*20g,鸡血藤30g,牛膝30g,续断20g,炙甘草15g三副
年2月9号，眼睛干涩，自汗，足跟刺痛，腰困颈椎不适，胃稍胀，易饥饿，舌淡苔滑，寸尺弱，附子15g先煎一小时,赤芍30g,生白术20g,桂枝30g,茯苓30g,炙甘草20g,生山药45g,柴胡10g，厚朴20g三副。
月2月25号，膝盖，足跟，腹胀减轻，症见：腰疼酸疼，不能持续站立，嗜睡，眼睛干涩，皮肤癣瘙痒难耐，年3月3号，口咸，眼睛干涩，嗜睡，腰部胀痛，喉咙干，大便两次。处方：附子20g先煎四十分钟，芍药24g,生白术30g,茯苓24g,生芪30g，炙甘草15g,麦冬24g,生山药50g,熟地*30g,五副。
3月15号随访，诉口咸，眼睛干涩，偶有腰部酸困。
按语：到今年三月初时，已去跟诊郭磊师兄，经过师兄几次点拨，思维已经有所变化，理法方药，明理然后立法，方随法出，方向正确，疗效能够肯定，再参考程斌师兄医案，经方治疗乏力、贫血、小便异味三案（药不在贵贱，而在是否恰当。方不贵大，而在于纠偏。）
年4月27号，双腿沉困酸，颈肩不适，口干欲饮，偶有心慌，眼睛干涩，腹胀，偶有反酸，局部皮肤瘙痒，时有腰困酸。与天气密切相关。苔白厚。处方：桂枝10厚朴15枳实15白术20茯苓20陈皮15甘草10山药20葛根25薏苡仁30地肤子20白鲜皮15连翘10天花粉12五副。
按语：到四月份电话随访，通过主诉问诊，加舌苔，以及整体带给我的那种感觉，已经确定目前处于太阴病的状态，于是处方立足脾胃，健脾化湿，果然效果更为持久，之前一星期就需要调整处方，可见前面所开处方未能精益?。
年7月10号，诉腰骶正中及双膝内侧疼痛，足跟痛。刻下：身困乏力，头晕沉，手足麻木胀，口涩苦，自汗盗汗，少许入睡困难，二便调，腹胀，胃顶。舌淡红苔白厚腻滑。脉右大于左，关前一分大于关，脉形模糊。既往史：风湿性关节炎；顽固性皮藓。证属：太阴病，脾胃寒湿?。治宜：健脾化湿。方药：平胃散合*芪桂枝五物汤加减：苍术9，白术20，厚朴12，茯苓15，陈皮12，生芪12，桂枝12，狗脊30，千年健12，萆薢12，白芍12，白鲜皮12，生姜5片，大枣12枚。三剂，ml，水煎服。
按语：今年七月份，回家了一次，此时经过三个多月跟师兄导师门诊，加之几个科室轮转，以及三皮刘波老师的线下讲中药课程，对脉象及临床的体会更为深刻，此时诊断，治法，清晰明了，方向明确，思维较前几年天翻地覆，焕然一新，狗脊萆薢入督脉，千年健可入足跟，取法三皮老师所讲课程，读万卷书，行万里路，阅人无数，不如智者指路。
年7月20号，症状均改善，刻下：膝，手足麻木。
年7月29号，诉服药后上述症状消失。
诉7月26号，接种疫苗后出现肌肉阵发性疼痛，身如醉酒不清爽，腰膝疼痛不适。年8月9回访，膝盖疼痛，身如转筋，右脚趾头疼（拇指，中指），右脚踝，腰部酸疼，大便干，苔白厚滑。脉诊无。7月10号脉为太阴病，脉濡尺弱。苍术9，厚朴12，茯苓12，炙甘草6，芍药15，桂枝10，知母9，防风6，炮附片3，千年健12，豨莶草12，伸筋草12，七副，颗粒剂。年8月18号回访，转筋，脚趾疼痛消失，脚跟痛改善，醉酒不清爽消失。年8月24号反馈，疗效很好，改善明显，诉皮肤瘙痒，虚汗多，膝盖疼如脱节，足跟少许疼痛。处方：苍术9，厚朴12，茯苓12，炙甘草6，芍药15，桂枝10，知母9，防风6，炮附片3，千年健12，豨莶草12，伸筋草12，天花粉12，白鲜皮10，浮小麦15，川牛膝12，14剂。年9月6号回访，稍有足跟痛，全身瘙痒减轻，背部正中，肩臂疼痛消失，下肢酸困消失。
按语：桂枝芍药知母汤，只要诊断为三阴病，病位在腰膝关节两侧，常见膝关节炎，滑膜炎，类风湿性关节炎均可已使用，但切忌不可套方，应活用化裁加减，寒湿证可加大桂枝，麻*，白术，附子的量，化热可加大知母白芍的量，若浮肿，可根据病情需要精准选择合方于防己*芪汤，防己茯苓汤等，应用此方要注意原方的药物配伍比例，借三皮老师语：善用经方，会用时方，少用己方。回过头来再看今年1月的处方，也是用桂枝芍药知母汤，却是自己取几味药自拟而成，戒之戒之。?医学心悟：通过这个医案可以看出原先我开方的思路，还是属于药物功效加减，同时推理东西太多，患者诉平时容易生气就是气滞吗？腹胀就是脾虚吗？腰痛就是肾虚吗？腹胀腰痛就是脾肾两虚吗？不，不是这样的，为医者必须客观，真实，得讲证据，从病人的神色，形态，脉象，问诊所欲，所不欲，详见《难经》第六十一难:经言望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。何谓也?然:望而知之者，望见其五色，以知其病。闻而知之者，闻其五音，以别其病。问而知之者，问其所欲五味，以知其病所起所在也。切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏腑也。经言以外知之曰圣，以内知之日神，此之谓也。
当四诊，形色脉或者其他诊断都判断为同一个疾病，方向对了，用药就是有效，治愈率也会显著?提高。拿单纯咽痛来说，六经都有可能出现咽痛，太阳伤寒，少阳，少阴，是寒是热，是桔梗汤，甘草汤，半夏散及汤，苦酒汤，还是小柴胡汤，真武汤，银翘散，龙胆泻肝汤，玄麦甘桔汤，会厌逐瘀汤，上焦宣痹汤这些都故平时学习要学会复盘，用药要合理，辨证依据在哪，自己的考虑在哪，症状如何鉴别，要心定下来。真实客观公正，主观推断经验太多不具有普遍性，不适合大家独立坐诊，也不适合我们成长。?借郭磊师兄语：学中医，得如切如磋，如琢如磨，方能精进。
西安青年中医线下经典读书会后期安排计划：
1.续讲伤寒论少阴病篇、厥阴病篇
2.人迎气口脉法和临证病案（大家提前预习并学习相关内容，《灵枢》·终始第九和经脉第十，禁服四十八，《脉经》卷一·两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺第七·脉法赞，脉经卷五·张仲景论脉第一，《伤寒论》·平脉法，辨脉法）
3.续讲伤寒论后面的发汗吐下各篇，按故事串讲各方
4.金匮常用方和中医思维
5.*帝内经，灵枢针灸体系，再讲素问
6.温病条辨。
三阴病篇讲完，我们伤寒论的读书会活动快要收尾，后期我们读书会的安排暂定如上，有兴趣的同学可以提前按这个次序读书，大家互相学习交流，读一本好书，品一本经典，医道漫漫，感恩相伴！
经典读书会暂定
