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张仲景的一方,益气祛风,健脾利水,是 [复制链接]

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防己黄芪汤出自《金匮要略》,为祛湿剂,具有益气祛风,健脾利水的功效。主治表虚不固的风水或风湿证。其方剂组成为防己一两,甘草半两,白术七钱半,黄芪(去芦)一两一分。上剉麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓,温服,良久再服。喘者加麻黄半两,胃中不和者,加芍药三分,气上冲者,加桂枝三分,下有陈寒者,加细辛三分。服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰以下,温令微汗差。

《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》说:“风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之”。风湿日久,耗伤卫气而致表虚。身重为湿邪滞留肌腠;汗出恶风为表虚卫气不固,因汗出则卫气益损,腠理更为空疏,故恶风较甚;脉浮为风客皮毛,病在体表。治宜益气除湿,固表止汗,方用防己黄芪汤。

《金匮要略·水气病脉并治》说:“风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。腹痛加芍药”。风水身重,当见腰以上面目浮肿,或四肢凹陷性水肿;脉浮为风;汗出恶风是风水表虚的特征。若腹痛者,为水气停留,致里气不和,血脉瘀滞。方用防己黄芪汤益气利水,加芍药通调血脉,缓急而止痛。

本方所治风水或风湿,水为湿之积,湿为水之渐,水与湿异名而同类,二者只是程度上的差别。此方证乃患者平素肺脾不足,肺虚表弱,腠理疏松,因表虚卫气不固,风湿之邪伤于肌表,水湿郁于肌腠所致。风性开泄,表虚不固,营阴外泄则汗出,卫外不密故恶风;湿性重浊,水湿郁于肌腠,则身体重着,或微有浮肿;内湿郁于肌肉、筋骨,则肢节疼痛。脉浮为风邪在表之象。风湿在表,当从汗解,表气不足,则又不可单行解表除湿,病证中应抓住本虚标实,气虚湿盛的主要特点,只宜益气固表与祛风行水并施。

方中以防己、黄芪共为君药,防己祛风行水,黄芪益气固表,兼可利水,两者相合,祛风除湿而不伤正,益气固表而不恋邪,使风湿俱去,表虚得固。臣以白术补气健脾祛湿,既助防己祛湿行水之功,又增黄芪益气固表之力。佐入姜、枣调和营卫。甘草和中,兼可调和诸药,是为佐使之用。诸药相伍,祛风与除湿健脾并用,扶正与祛邪兼顾,使风湿俱去,诸症自除。故尤在泾在《金匮要略心典》说:“风湿在表,法当以汗而解,乃汗不待友而自出,表尚未解而巳虚,汗解之法不可守矣。故不用麻黄出之皮毛之表,而用防己驱之肌肤之里。服后如虫行皮中,及以腰下如冰,皆湿下行之征也。然非芪、术、甘草,焉能使:卫阳复振,而驱湿下行哉”。

清代医家张秉成在《成方便读》中说:“此治卫阳不足,风湿乘虚客予表也。风湿在表,本当以风药胜之,从汗出而愈,此为表虚有汗,即有风去湿不去之意,故不可更用麻黄、桂枝等药再发其汗,使表益虚。防风、防己二物,皆走表行散之药,但一主风而一主湿,用各不同,方中不用防风之散风,而以防己之行湿。然病因表虚而来,若不振其卫阳,则虽用防己,亦不能使邪迳去而病愈,故用黄芪助卫气于外,白术、甘草补土德于中,佐以姜、枣通行营卫,使防己大彰厥效。服后如虫行皮中,上部之湿欲解也。或腰以下如冰,用被绕之,令微汗出瘥,下部之湿仍从下解,虽下部而邪仍在表,仍当以汗而解耳”。

方后所注服药后,出现如虫行皮中状,腰以下冰冷,是卫阳复振,风湿欲解之状,此时坐被褥上,再用被缠腰以下部位取暖,以助阳行湿,促使风湿微微汗解,疾病痊愈。当然还有用方随症加减的说明,论述较明白,就不多加说明了。关于本方的剂量,日本医家丹波元简认为是后人改动,而《干金方》所载却是原方。当为:防己四两、甘草一两、白术三两、黄芪五两、生姜三两、大枣十二枚。因此,本方单独应用时可用大剂量,加味或合方时,可用小剂量。

本方与越婢汤都治疗“风水”,所主皆有浮肿、关节痛、多汗、尿量减少。区别在于:越婢汤适合体质比较充实,皮肤比较粗厚,看上去偏暗,平素少汗;防己黄芪汤适合体质比较弱,皮肤较细嫩,平素易出汗。越婢汤证病程较短,并有口渴、身热等热象,其浮肿往往是全身性的,其治疗效果为发越水气兼去郁热;防己黄芪汤证病程较长,常反复发作,多伴有畏风、疲劳感,浮肿多见于下肢。

本方与防己茯苓汤也主水气,与本方相比,少白术而重用茯苓,无生姜、大枣而有桂枝。所主为“四肢肿”、“四肢聂聂动”,说明肿势较重。本方所主水气侧重于下身,以身重汗出的表虚浮肿为主证。防己茯苓汤可看作防己黄芪汤和苓桂剂的合方,其镇静作用要强于本方,是在温阳化气的基础上以利水。

总之,本方为治风水、风湿属表虚证的代表方,以汗出恶风,小便不利,苔白脉浮为辨证要点。临床常用于治疗慢性肾小球肾炎、心源性水肿、风湿性关节炎等属风水、风湿而兼表虚证的患者。一些代谢性疾病也有应用本方的机会。如痛风、糖尿病、高血脂症,单纯性肥胖症等。其他还用于高血压病,脑血管疾病,荨麻疹、狐臭、带下病、自主神经功能紊乱、妇女更年期综合征等疾病。

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