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每日学一方半夏泻心汤 [复制链接]

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半夏泻心汤

[组成用法]

半夏10~15g、*连3~5g、*芩5~10g、干姜5~10g、甘草5~10g,人参5~10g、大枣12枚。水煎,分3次温服。

[方证]

1.上腹部满闷不适,有轻度胀痛,但按之无抵抗感,可伴有恶心、呕吐、腹泻、肠鸣等胃肠道症状。

2.烦躁、内热感、多梦、失眠。

3.舌苔薄腻,或*腻,或*白相兼。

[现代应用]

1.急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、慢性胆囊炎、胃肠功能紊乱等见有“心下痞”时可使用本方。

2.慢性肠炎、消化不良、肝炎腹胀、甲亢伴有腹泻等以腹中雷鸣为主证时也有使用本方的机会。

3.其他方面诸如结膜炎、慢性哮喘、口腔溃疡、顽固性咳嗽、冠心病、失眠、眩晕、妊娠恶阻、*带、闭经等疾病都可见本方证。

[经验]

本方广泛应用于消化道疾病,上呕中痞下利足本方经典方证的特征。

例:张某,男,素嗜酒。年发现呕吐、心下痞闷,大便每日两三次而不成形。经多方治疗,效不显。其脉弦滑,占苔白,辨为酒湿伤胃,郁而牛痰,痰浊为邪,胃气复虚,影响升降之机,则上见呕吐,小见痞满,下见腹泻。治以和胃降逆、占痰消痞为主。拟方:半夏12g、干姜6g、*连6a、*芩6g、*参9g、炙甘草9g、大枣7枚。服1剂,大便泻下白色胶涎甚多,呕吐十去其七。又服l剂,则痞利皆减。凡4剂痊愈(《新编伤寒论类方》,,93)。三者之中,又当以痞为核心。本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证;根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞,所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。

例:云某,男,28岁。口腔溃疡半年余,时好时犯,服清热泻火之剂,不仅不效,反而更剧,西药维生素B、维生素C长期服之不应。询其致病之因乃外出工作,饥饱不均,寒热不调。自感胃脘痞满不适,腹中肠鸣辘辘,大便稀干不等,溲*,饮食欠佳,晨起口苦咽干,舌质红,苔白腻,脉濡数。证属脾胃不调,寒热错杂,升降失宜,火邪炎于上,寒邪居于下。治法健脾和胃,清上温下。方拟半夏泻心汤加减:半夏6g、干姜6g、*连10g、*芩10g、*参12g、白术10g、茯苓10g、陈皮10g、山药15g、炙甘草6g。2剂后口腔溃疡应手而瘥,脾胃诸症随之而愈(内蒙古中医药,;2:32)。脾开窍于口,寒热错杂于中焦脾胃,津不上润而阴火上行,致口腔溃疡反复发作。病属寒热错杂,单清其火或只温其寒,皆不能愈。惟寒热并投,升降气机,斡旋勺中焦,方能使痞开结散,津布而火降,口糜自除。

例:一妇人腹满,经闭数月,心下痞硬,气宇郁甚。经闭急恐不通,欲先泻其心下痞硬,用半夏泻心汤,七八日,经水大利,气力快然而痊愈。用半夏泻心汤治经闭行,妇科书籍,多为不载,其案例恐也不多。上郁下闭中痞.而调中抓住主症心下痞硬,投以半夏泻心汤,使中气疏转,郁解经利,可谓开调经—法。

临床使用本方应当注意以下几个方面。

1、首先要掌握其病机特点。本方的病机特点为感受外邪日久,或失治、或误治,出现正气不足、脾胃之气大虚,然邪热又结于胸膈胃脘之间,为典型的寒热虚实夹杂证。

2、其次要把握主症。本方的主症为心下痞满,按之柔软而不痛,伴肠鸣及恶心、欲吐、便溏或下利等胃肠道症状,并兼见心烦、失眠等精神症状,临床多见于消化系统疾病,但心脑血管疾病、甚或呼吸系统疾病等也可见本方证。

3、最后掌握本方的舌象特点,即舌质多淡红或边尖红,苔腻、*白相兼,或朝白暮*,或朝*暮白,或今日白而明日*,*白交替出现,这是*连舌、干姜舌并见的舌象。

半夏泻心汤为一首最具代表性的寒热补泻同用之方。方中*芩、*连与半夏相配以清化胸膈、胃脘之痰热,其中*连、半夏乃小陷胸汤的重要组成部分。干姜与*芩、*连相配则寓附子泻心汤之意,而干姜、人参、甘草、大枣相配则寓理中汤之意,此—方集数方之功。而干姜、*芩、*连、人参四味药又是本方寒热补泻的核心成分,这一点可以从治疗寒热错杂的干姜*芩*连人参汤中得到证明。由此可见,经方也非常注重杂合而治的组方思想。临床使用本方时不能因为舌红或苔腻而随意减去干姜、人参、大枣。我们可以根据寒热虚实的多少,对方中互为对立的两组药的剂量作相应的、动态的调整。比如,以热痞为甚者,可以将*连、*芩的量调大;而以寒泻为甚者,则应把干姜用量调大,不必机械地遵循原方比例。在加味上,《经方验》载山东名医刘景棋使用本方多加枳实,对于消除痞证有增效作用。

与小柴胡汤相比,本方少一味柴胡,多一味*连,所治之病也由胸胁转人心下。与*连汤相比,少一味桂枝,多一味*芩,所主之病在心下,且无气上冲。与*连温胆汤相比,后者所主其精神症状更为突出,如失眠、心烦、心悸、易惊、多梦等,本方证则以胃肠道症状为主。与甘草泻心汤及生姜泻心汤相比,三者的药物组成及功效、主治疗候大同小异,均以心下痞、肠鸣、便溏等胃肠道症状为主,堪称三姊妹方。本方证以心下痞、呕逆较著;生姜泻心汤以心下痞硬、干噫食奥、腹中雷鸣、卜利为主;甘草泻心汤则更见完谷不化、下利为剧,人更虚弱,并有心烦失眠、多梦、焦虑、不安等症,细微处当留意。

干姜*连*芩人参汤可以看作半夏泻心汤的核心成分,主治“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,食人口即叶”,主要用于急慢性胃肠炎,消化性溃疡、胆汁返流性胃炎、食积等见本方证者。陆渊雷对本方证的解释为“凡朝食暮吐者,责其胃寒;食入即吐者,责其胃热。胃热,故用芩连。本方证,胃虽热而肠则寒,故芩连与干姜并用,以其上热下寒”(《伤寒论今释》)。可见,上吐下泻是本方使用的目标,

例:林某,50岁,患胃病已久。近来时常呕吐,胸间痞闷,一见食物便产生恶心感,有时勉强进食少许,有时食下即呕,口微燥,大便溏泄,一日两三次,脉虚数。与干姜*芩*连人参汤。处方:横纹潞15g、北干姜9g、*芩6g、*连4.5g,水煎;煎后待稍凉时分四次服。服1剂后,呕恶泄泻均愈。以生姜、红枣蒸食善后(《伤寒论汇要分析》,~)。条文说“食入口即吐”,还要和大*甘草汤证相鉴别。彼方证多有便秘,本方证则有便溏;彼为纯热证,此为寒热夹杂证。不过,即使没有明显的腹泻便溏,也有使用的机会,如柯韵伯说“凡呕家夹热者,不利于香砂橘半,服此方而晏如”(《伤寒附翼·太阳方总论》)。

甘草泻心汤是在本方的基础上加重甘草的用量而成,就胃肠症状而言,本方证的下利程度要远比半夏泻心汤证为甚。但岳美中先生却反其道而行之,将本方用于便秘。

例:宋某,男,59岁,年12月31日初诊。便燥数月,每于饥饿时胃脘胀痛,吐酸,得按则痛减,得矢气则快然,惟矢气不多,亦不口渴。诊见面部虚浮,脉象濡缓。投甘草泻心汤加茯苓。3剂后大便甚畅,矢气转多。改投防己*芪汤加附子4.5g1剂后大便甚畅,胃脘痛胀均减,面浮亦消。惟偶觉烧心。原方加茯苓。服2剂。3个月后随访,诸症皆消(《岳美中医案集》,,45)。《金匮要略》用本方治狐惑,世人多有怀疑,而唐容川却说:“余亲见狐惑证,胸腹挤满者,投此讫效,可知仲景方,无不贯通”(《命匮要略浅注补正·卷二》)。然《金匮要略》未言本方腹证如何,唐氏所言可补其遗失,亦提出用甘草泻心汤治狐惑之客观指标之—,即胸腹痞满。其疥硬程度较半夏泻心汤腹证为重,但心下不痛,不如结胸证心下满而硬痛。

根据“狐惑”病的有关条文,本方被广泛用于黏膜疾病。如经方大师胡希恕以本方加生石膏、阿胶等治口糜、口腔溃疡、贝赫切特综合征(《中医临床家·胡希恕》,,63~65);赵锡武老中医用本方治疗狐惑病则用生甘草30g,并加生地*30g(《赵锡武医疗经验》,人民卫生出版社,,99)。赵明锐以奉方治疗一口糜5~6年患者,表现为口疮厉害时则大便于燥,口疮好转后则大便转正常。连服本方30余剂口疮终于痊愈,数年未复发(《经方发挥》)。

日本汉方家根据“狐惑之病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安”的条文而用于精神性疾病,

例:《生生堂治验》载“近江之国大津人来此,与先生秘语,其曰,余16岁独生女,已经订婚,患有奇病。每日夜间,家人人睡后,则暗自起床,翩翩起舞,其舞蹈姿势,绝妙闲雅,恰似名演员舞蹈。余偷观之,舞姿各式各样,随曲调变换而舞,时间一到即止,入床就寝,翌日早晨,照常起床,如一般人而无异常。即使与其提起此事,亦毫无记忆。祭狐仙与祈祷等均无用,唯恐婆家得知退婚,故前来请先生医治。先生听后,认为此证即狐惑病(精神病之一种,此为梦游病)。诊察之后,与甘草泻心汤,数日此奇病治愈,平安结婚,已生小孩”。又载“一妇女不知柜中有猫,而加盖。二三日后掀;盖时,猫因饥饿而张牙舞爪,盯着妇女冲出。因过度惊恐,而患奇病,从起居动作直至发声,均酷似猫(此即着魔)。先生朋友清水先生因听了先生上述之话,与甘草泻心汤,此病亦愈”。

《伤寒论》中所载本方没有人参,而《金匮要略》、《千金方》及《外台秘要》所载均有人参,历代医家对此评说不一。临证可根据具体病情加以取舍,对下利日久气阴耗伤者,理当用之,对湿热病而形气不虚者则不宜用。人参之功在于补益,甘草则兼补益与祛邪,两擅其功。本方甘草之用量一般多为15g以上,特别是治疗溃疡病可用至30g以上,而且使用的饮片多生炙各半。寒可加附子,热甚可加重*连。虚甚可加重人参,实可加入*,兼右表证可用桂枝或柴胡。吴鞠通即用本方去人参,干姜,大枣,甘草加枳实,杏仁,治阳明暑湿,不食、不饥、不便,浊痰凝聚,心下痞者,真是善用仲景方者。

*连汤也可以看作是半夏泻心汤去*芩加桂枝再把*连加量的变方,去*芩可能是心下痞不明显,加桂枝可能有表证或气上冲,*连加大可能是上热较甚。*连配桂枝即后世的交泰丸。伤寒家们认为本方所主为胸中有热,丹田有寒的“上热下寒”证,与半夏泻心汤证相比其寒热夹杂证更为突出。本方证的“上热”常表现为烦躁甚、兼动悸或气上冲胸、呕吐、头昏眩晕;“下寒”表现为或腹痛,或泄泻。舌质红或暗红,舌苔腻而厚,或前半部苔薄,后半部白厚。当然,也可以理解为在半夏泻心汤证的基础上兼有恶风,发热,汗出、气上冲等桂枝证。而腹痛和舌苔多而白厚是二者的重要鉴别点。由于本方的底方仍是半夏泻心汤,因此临床应用也多半体现在消化系统中。如《伤寒述义》说“治霍乱吐泻应效如神”;

例:林某,男,52岁,患腹痛下利数年,某医院诊为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”。迭用抗菌素及中药治疗,收效不显。刻下:腹中冷痛,下利日数行,带少许粘液。两胁疼痛,口渴,欲呕吐。舌边尖红,苔白腻,脉沉弦。辨为上热下寒证。治以清上温下,升降阴阳。为疏加味*连汤:*连10g、桂枝10g、半夏15g、干姜10g、*参13g、炙甘草10g、大枣12枚、柴胡10g。服药?剂,腹痛,下利,呕吐明显减轻,但仍口苦、口渴、胁痛。又用柴胡桂枝干姜汤清胆热温脾寒,服7剂而病愈(《刘渡舟临证验案精选》,,~)。另外,本方在酗酒、支气管炎、感冒、冠心病、失眠、神经官能症等疾病中也有使用的机会。在化裁应用方面,伴咳*痰者可加全栝蒌;若内热重者可加*芩;便秘或大便不爽者可加大*;若呕吐酸苦可加吴茱萸,水泻重者可加茯苓;若呕逆噫气甚者可合旋覆代赭汤等等。

[点睛]

1.伤寒五六日,呕而发热者,柴胡证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。()

2.呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻《汤主之。(《全匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七篇第十条)

半夏半升(洗)、*芩、干姜、人参、甘草(炙)各三两、*连一两、大枣十;枚(掰)。上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

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